刘健教授团队解读STEMI伴多支病变患者完全血运重建时机研究——MULTISTARS AMI试验

2023年欧洲心脏病学会年会（ESC 2023）于8月25日-28日在荷兰阿姆斯特丹以线上线下相结合的方式举办。中国医学论坛报今日循环将持续为各位报道ESC 2023最新资讯。

作者：北京大学人民医院 刘健 苏晓凤 霍黎明

研究背景

大约50%的急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者存在多支冠状动脉病变，其与心肌梗死复发和死亡风险增加密切相关。COMPLETE试验表明在STEMI和多支冠状动脉疾病患者中，完全性血运重建在减少缺血事件和死亡方面优于仅开通罪犯血管的PCI。ESC指南指出，对于合并多支冠状动脉疾病的STEMI患者，应考虑在出院前对非梗死相关动脉病变进行常规血运重建。然而，关于多支病变PCI的最佳时机（立即还是分期）缺乏证据。MULTISTARS AMI试验旨在探索在血液动力学稳定的STEMI和多支病变的患者中，急诊PCI时立即完全血运重建是否不劣于分期(19至45天)多支血管PCI。

研究方法

该试验纳入STEMI（在症状发作24小时内出现）和多支冠状动脉疾病（定义为至少有一个冠状动脉病变，冠状动脉造影显示≥70%狭窄，非罪犯冠状动脉直径≥2.25 mm，≤5.75 mm)，经梗死相关冠状动脉急诊PCI成功后血流动力学稳定的患者。患者按1:1的比例被随机分配立即或分期（19至45天内）对非罪犯血管进行PCI治疗。该试验的主要终点包含全因死亡、非致死性心肌梗死、卒中、计划外缺血驱动的血运重建术或随机分组后一年内因心力衰竭住院的复合终点。

研究结果

该试验招募了来自欧洲37个地点的840例患者。立即对非罪犯血管进行PCI者有418人，分期对非罪犯血管进行PCI者有422人。受试者的平均年龄为55岁，21.2%为女性。随访1年时，立即对非罪犯血管进行PCI组有35例患者（8.5%）出现了主要终点，分期PCI组有68例患者（16.3%）出现主要终点[风险比0.52；95%置信区间 0.38~ 0.72；P（非劣性）<0.001；P（有效性） <0.001]。分期治疗组从随机化到分期手术的中位时间间隔为37天(四分位数范围为30~43天)。立即对非罪犯血管进行PCI组有8例患者（2.0%）发生非致死性心肌梗死，分期治疗组有22例患者（5.3%）发生非致死性心肌梗死(风险比 0.36；95%置信区间 0.16~0.80)，立即对非罪犯血管进行PCI组有17例（4.1%）患者进行了计划外缺血驱动的血运重建，分期治疗组有39例（9.3%）患者进行了计划外缺血驱动的血运重建（风险比 0.42；95%置信区间 0.24~0.74）。全因死亡、卒中和心力衰竭住院率在两组间无差异。

图1 研究方法

图2 基线特征

图3 主要终点的累计发生率

图4 主要终点和次要终点发生率

研究结论

在血流动力学稳定的ST段抬高型心肌梗死和多支冠状动脉疾病的患者中，基于全因死亡、非致死性心肌梗死、卒中、计划外缺血驱动的血运重建术或心力衰竭住院的1年综合风险，立即行多支血管PCI不劣于分期多支血管PCI。

点评

MULTISTARS AMI试验解决了STEMI和多支冠状动脉疾病患者完全血运重建的最佳时机这一临床重要问题。该试验对临床实践具有重要意义，因为它证明了对非罪犯病变立即行PCI与分期多支血管PCI一样有效和安全。并且在预先设定的关键亚组中，结果总体上是一致的，特别是在女性和男性、年轻和老年患者以及患或不患糖尿病的患者中。但目前该研究的随访时间为1年，长期随访结果值得期待。