糖尿病日：傅汉菁教授谈糖尿病一级预防，不容忽视的早期“防火墙”
2016-11-14 傅汉菁 首都医科大学附属北京同仁医院内分泌科 《中国医学论坛报》2016.11.10
导语：每年的11月14日为联合国糖尿病日，今年的主题是“着眼糖尿病”，强调推进糖尿病的筛查来确保2型糖尿病的早期诊断，同时强调及早治疗以减少严重并发症的风险。糖尿病一级预防即预防糖尿病高危人群进展为2型糖尿病。糖尿病高危人群包括血糖正常性高危人群和糖尿病前期患者，其中糖尿病前期患者是最重要的2型糖尿病高危人群，每年有1.5%~10%的糖尿病前期患者进展为2型糖尿病。糖尿病前期是指血糖处于正常和
糖尿病一级预防即预防糖尿病高危人群进展为2型糖尿病。糖尿病高危人群包括血糖正常性高危人群和糖尿病前期患者，其中糖尿病前期患者是最重要的2型糖尿病高危人群，每年有1.5%~10%的糖尿病前期患者进展为2型糖尿病。糖尿病前期是指血糖处于正常和临床诊断糖尿病阈值间的一个特殊阶段，包括空腹血糖受损（IFG）、糖耐量受损（IGT）。研究表明，糖尿病前期可被认为是一种标志或分水岭，即将来发生心脑血管疾病、糖尿病、微血管病、肿瘤和痴呆等的危险性增高。因此糖尿病一级预防已不是单纯预防糖尿病前期向糖尿病转化，同时兼有改善多种危险因素，减少糖尿病和心血管疾病发生的风险。
我国2007-2008年进行的糖尿病流行病学调查显示，20岁以上人群中糖尿病患病率为9.7%，糖尿病前期患病率为15.5%；2010年按照美国糖尿病学会诊断标准的全国流行病学调查显示，我国成人中糖尿病患病率为11.6%，估算糖尿病前期患病率为50.1%。我国这两个大型研究都说明，我国糖尿病前期的患病率远远高于糖尿病，要遏制糖尿病患病率快速增长势头，必须防治关口前移，下大力气加强糖尿病的一级预防。
我国是最早进行糖尿病一级预防研究的国家。早在1986年，国际上尚无研究证明糖尿病能被预防，由潘孝仁、李光伟教授和大庆胡英华教授开创了大庆研究。大庆市11万人群中经口服葡萄糖耐量试验（OGTT）筛查出577例IGT患者，随机分为干预组（包括运动干预组、饮食干预组、运动和饮食综合干预组）和对照组；每两年复查OGTT评估这些IGT患者糖尿病发病情况；至1992年为期6年的生活方式干预结束，结果显示对糖尿病前期人群进行运动和饮食综合干预其糖尿病年发病率比对照组降低38.9%。在大庆研究23年后李光伟教授对这些糖尿病前期患者进行随访并与当年糖耐量正常者进行对比，发现糖尿病前期未干预组、糖尿病前期生活方式干预组、糖耐量正常组的心血管事件发生率分别为44.44%、37.84%、29.59%，死亡率分别为20.00%、12.53%、7.52%，提示糖尿病前期患者的心血管事件和死亡风险均显著高于糖耐量正常人群，数年的生活方式干预可降低心脑血管事件发生率和心血管死亡率。
距大庆研究启动已经30年了，我国糖尿病一级预防工作还远远不够。当前我国糖尿病防治任务越来越繁重，社区是防治糖尿病的主要战场，糖尿病的一级预防主要在社区等基层医疗单位，全科医生是防治糖尿病的主力军。衷心希望我国大庆研究预防糖尿病的成功经验能够在我国广大社区转化为临床实践，社区卫生服务中心和基层全科医生都重视并贯彻执行糖尿病一级预防，并做好糖尿病高危人群的筛查、管理和随访工作。
糖尿病高危人群的筛查
确定糖尿病高危人群
按照我国糖尿病防治指南，糖尿病高危因素包括：① 年龄≥40 岁；② 有糖调节受损史；③ 超重[体质指数（BMI）≥24 kg/m2]或肥胖（BMI≥28 kg/m2）和（或）中心型肥胖（男性腰围≥90 cm，女性腰围≥85 cm）；④ 静坐生活方式；⑤ 一级亲属（父母、兄弟姐妹、子女）中有2 型糖尿病家族史；⑥ 有巨大儿（出生体重≥4 kg）生产史或妊娠糖尿病史女性；⑦ 高血压[收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg）或正在接受降压治疗；⑧ 血脂异常（高密度脂蛋白胆固醇≤0.91 mmol/L、甘油三酯≥2.2 mmol/L）或正在接受调脂治疗；⑨ 动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者；⑩ 有一过性类固醇糖尿病病史者；⑪ 多囊卵巢综合征患者；⑫ 长期接受抗精神病药物和（或）抗抑郁药物治疗的患者。我国大于18岁没有糖尿病史的成人中，具备以上任何一项即为糖尿病高危人群，具备的高危因素越多，患糖尿病的风险越大，越应尽早进行糖尿病筛查。
单次血糖筛查
测空腹血糖或任意点血糖。如果两次空腹血糖≥7.0 mmol/L和（或）两次任意点血糖≥11.1 mmol/L，即诊断为糖尿病，不需要行OGTT。如果空腹血糖≥5.6 mmol/L或任意点血糖≥7.8 mmol/L，说明血糖轻度升高，需要进一步行OGTT明确糖尿病诊断。
OGTT筛查
患者空腹8~10 h后清晨静脉采血测空腹血糖，然后在5 min内喝完溶有75 g无水葡萄糖粉（如果含有1分子水，葡萄糖为82.5 g）的糖水300 ml。喝糖水后2 h再次静脉采血测血糖。
根据空腹血糖和OGTT 2 h血糖结果把受试者按糖代谢状态分为糖耐量正常、糖尿病前期和糖尿病三类，同时也把糖尿病高危人群分为血糖正常性高危人群和糖尿病前期患者，其中糖尿病前期患者是最重要的2型糖尿病高危人群，是糖尿病一级预防管理重点人群。
血糖筛查存在的误区
在血糖筛查方面，一些临床医生存在误区。患者空腹血糖＞10 mmol/L或更高，可以诊断糖尿病，但是有些医生仍然让患者做OGTT，这样会加重患者的高血糖状态、增加不必要的检查。还有医生根据空腹血糖正常范围（4.0~6.1 mmol/L）认为空腹血糖＞6.1 mmol/L才查OGTT，2014年《中国成人2型糖尿病预防的专家共识》明确提出“以空腹血糖≥5.6 mmol/L作为行OGTT的切点”，因为空腹血糖≥5.6 mmol/L发生糖尿病的风险明显升高。另外，指尖毛细血管血糖不能用于糖尿病前期的诊断。
OGTT是筛查糖尿病前期和糖尿病的重要检查。其操作比较简单，仅需75 g葡萄糖粉和检测两次静脉血糖，不需要大型仪器设备，非常适合在社区卫生服务中心和基层医疗单位开展。但是，目前有不少社区和基层医疗单位不能检测OGTT，而让患者到大医院去查OGTT。我们知道，糖尿病的一级预防首先要对糖尿病高危人群筛查，只有通过筛查发现糖尿病前期患者，才能进一步进行管理，这对于预防糖尿病的发生至关重要。为此，呼吁社区等基层医疗单位积极开展OGTT检查，把糖尿病一级预防落在实处。
糖尿病高危人群的管理
生活方式干预
强化生活方式干预是管理糖尿病高危人群和糖尿病前期患者的首选措施，也是临床干预的基本措施。在这方面，大庆研究已证实严格的生活方式干预可使糖尿病高危人群延迟甚至预防2型糖尿病的发生。生活方式干预简言之就是“管住嘴，迈开腿”。“管住嘴”即合理控制总热量摄入，每日饮食总热量减少400~500 kcal；限制高脂及饱和脂肪酸的饮食， 适当增加绿叶蔬菜摄入，膳食中总热量的分配为碳水化合物占总热量的55%~60%、蛋白质占15%~20%、脂肪＜30%；推荐少量多餐，定时、定量、定餐，防止血糖升高。“迈开腿”就是增加日常活动量，个体化制定运动目标，每天至少进行20~30 min中等强度活动，肥胖或超重者活动量应增加到250~300 min/周。通过“管住嘴，迈开腿”使肥胖或超重的糖尿病高危人群体重减少至少5%~10%，达到正常BMI（＜24 kg/m2）并长期维持。
降糖药物干预
如果生活方式干预6个月以上，糖尿病前期患者的高血糖状态有所进展，可以在更加严格的生活方式干预基础上开始降糖药物干预。IFG患者可口服二甲双胍（750~1700 mg/d），IGT患者可口服阿卡波糖（150 mg/d），IFG合并IGT患者可口服二甲双胍或阿卡波糖。如果超重/肥胖的糖尿病前期患者在控制血糖同时还需要降低体重，则上述降糖药物剂量可增加。
需要强调，在我国目前经济水平和医疗保健体制条件下，对糖尿病高危人群的管理应以生活方式干预为主，降糖药物干预为辅。全科医生在对糖尿病患者生活方式干预方面做了大量工作，积累了经验，可以应用于糖尿病前期的管理中。糖尿病高危人群的管理除了血糖管理还要进行心血管高危因素的管理，例如高血压、血脂紊乱、吸烟的管理。
很多糖尿病高危人群和糖尿病前期患者并不认为存在糖尿病高危因素和血糖轻度升高是疾病状态，不会主动就医，这就需要全科医生深入社区加强健康宣教，提高居民对糖尿病的防控意识。全科医生还要熟知糖尿病高危因素，对就诊患者合并较多高危因素者，动员其进行血糖筛查，登记筛查出的糖尿病前期患者，纳入管理，定期随访。
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