JAMA：急性心衰合并肾功能不全肾脏优化策略评估研究讨论

2013年12月，来自美国梅奥诊所医学中心的Chen博士等在JAMA杂志上发表了题为“Low-dose dopamine or low-dose nesiritide in acute heart failure with renal dysfunction： the ROSE acute heart failure randomized trial.”的文章，即ROSE研究的研究结果。研究表明在利尿剂基础上加用小剂量多巴胺或奈西利肽不能改善急性失代偿性患者的充血或肾功能。

对此，来自美国克利夫兰医学中心的Kumar博士作了一番评论，Chen博士也作出了回应，内容均发表在2014年4月16日的JAMA杂志上。

Kumar博士的评论：

Chen博士等研究了在利尿剂基础上加用小剂量多巴胺或奈西利肽对维持或改善急性失代偿性患者肾功能的作用（ROSE研究），研究表明该治疗方案未带来能改善充血和肾功能。尽管该研究进一步推进了对急性失代偿心衰病理生理的认识，但目前治疗尚不能达到治疗目的。同时ROSE研究中存在着一些问题。

1.未分别研究射血分数保留和射血分数减少心衰的治疗效果ROSE研究纳入患者中有相当一部分属于射血分数保留的心衰患者。在亚组分析中，只有射血分数减少的心衰患者对小剂量多巴胺或奈西利肽产生一定反应，而在临床实践和研究中，往往将射血分数减少和射血分数保留的心衰作为一个整体来治疗。

在药物治疗方面，射血分数保留心衰的药物处方与射血分数减少的相似，但疗效甚微。机制性、观察性和随机研究都表明这两种心衰类型之间的巨大差异，我们应该设计针对不同心衰类型的研究。

2.胱抑素C作为治疗临床终点胱抑素C值基本不受人体肌肉含量影响，这一点对心衰患者，尤其是老年心衰患者而言尤为重要。因此，胱抑素C可能成为急性心力衰竭的重要生物标记物，但将其作为治疗终点的评估指标尚有待考究。

3.重度肾功能不全可能影响心衰治疗效果ROSE研究纳入患者肾脏疾病处于晚期且肾小球滤过率较低，这一纳入标准可能更符合目前患者的实际情况。但是，是否正是由于晚期肾脏病本身导致患者对治疗无反应尚不明确。

Chen博士的回应：

Kumar博士提出了3个与ROSE研究相关的问题：（1）未来急性心衰研究是否应该将射血分数减少和射血分数保留的心衰区分开；（2）胱抑素C作为替代终点的关联程度；以及（3）对心衰治疗无反应是否因严重肾功能不全所致。

ROSE研究中，射血分数保留与射血分数减少的心衰患者对小剂量多巴胺或奈西利肽的治疗反应确有差异，射血分数保留心衰患者经治疗后血压下降更明显，心搏量增加更小，这可能是两种心衰类型心室血管特性不同所致。我们认同Kumar博士的观点，即未来针对急性心衰的治疗研究应该将射血分数减少和射血分数保留的心衰区分开。

胱抑素C是竞争性溶酶体半胱氨酸蛋白酶抑制剂家族中的一员，其分子量为13-kDa.胱抑素C可以自由滤过肾小球，而且不受人体肌肉含量影响。相比而言，血肌酐水平受到年龄、体重、营养状态、种族以及性别等因素影响。因此，胱抑素C更适合作为肾小球滤过率评估指标。

已有研究报道胱抑素C及其变化是急性心衰的强有力预后指标，另外，胱抑素C的改变也曾作为心肾综合征失代偿心力衰竭超滤治疗研究（N Engl J Med. 2012）的次要终点。考虑胱抑素C作为肾功能更特异性标记物潜在优势，ROSE研究采用胱抑素C作为研究主要安全终点。

急性心衰合并肾功能不全患者容易出现充血和肾功能进一步受损，导致不良临床结局。因此，ROSE研究旨在研究在利尿剂基础上加用小剂量多巴胺或奈西利肽是否改善急性心衰合并肾功能不全患者的充血和肾功能。

ROSE研究纳入患者至少处于中度肾功能不全阶段。但是，亚组分析并未显示不同肾小球滤过率之间治疗效果差异，也就意味着对于急性心衰合并肾功能不全患者，肾功能不全严重程度不影响治疗效果。由于ROSE研究未纳入肾功能正常心衰患者，因此，对于小剂量多巴胺或奈西利肽是否有益于这部分患者这一问题还不能下定论。

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Chen HH1, Anstrom KJ2, Givertz MM3, Stevenson LW3, Semigran MJ4, Goldsmith SR5, Bart BA5, Bull DA6, Stehlik J6, LeWinter MM7, Konstam MA8, Huggins GS8, Rouleau JL9, O'Meara E9, Tang WH10, Starling RC10, Butler J11, Deswal A12, Felker GM13, O'Connor CM13, Bonita RE14, Margulies KB15, Cappola TP15, Ofili EO16, Mann DL17, Dávila-Román VG17, McNulty SE2, Borlaug BA1, Velazquez EJ13, Lee KL2, Shah MR18, Hernandez AF2, Braunwald E3, Redfield MM1; NHLBI Heart Failure Clinical Research Network.Low-dose dopamine or low-dose nesiritide in acute heart failure with renal dysfunction: the ROSE acute heart failure randomized trial.JAMA. 2013 Dec 18