智慧融合，从“心”开始！带你全面了解PCI术后心脏康复的中西医结合之策

2020年《中国心血管健康与疾病报告》显示，中国心血管病患病率处于持续上升阶段。推算心血管病现患人数约3.3亿，其中冠心病占1139万^[1]，中国大陆冠心病介入治疗（PCI）总病例数2009年为17.5万例，2020年为96.8万例，年增长速度超过20%^[2]。

同样值得关注的是，目前PCI术后再狭窄率、残余心绞痛发生率依然偏高，患者运动耐量下降，心理处于焦虑、抑郁状态，生活质量下降，死亡率上升。积极在我国开展PCI术后心脏康复刻不容缓。心脏康复的重要性和安全性已有大量循证医学证据支持，研究证实其可减缓/抑制动脉粥样硬化进展、减少心血管事件再发生、降低死亡率、延长寿命、提高运动耐量和生活质量^[3,4]。

相较于介入治疗，中国PCI术后心脏康复仍未获得足够重视，中西医结合心脏康复在我国尚处于起步阶段，充分发挥中医药的优势，形成规范的中西医结合心脏康复新模式，对我国冠心病患者预后的改善、生活质量的提高和医疗资源成本的降低皆具有重大意义。为此，全国相关领域专家共同制定发布了《2022经皮冠状动脉介入术后中西医结合心脏康复专家共识》（下文简称“共识”），为冠状动脉PCI术后中西医结合心脏康复提供了指导方案。

推荐一 中西医结合心脏康复需建立多学科、多级别团队

PCI术后心脏康复的有效实施离不开中西医结合心脏康复团队。通过连接综合医院-社区卫生服务机构-家庭，囊括心血管科医师、中医师、康复治疗师、护士、药师、心理医师、营养师、居委会、社会工作者以及家庭成员等多科学、多级别团队，共同干预患者，改善PCI术后患者心肺及全身功能，预防、干预血管再狭窄或延缓其他冠脉血管病变进展，防止再发心血管事件，帮助提高患者生活质量和改善疾病预后。

推荐二 西药治疗应尽早应用、持续应用、个体化应用

图源：《2022经皮冠状动脉介入术后中西医结合心脏康复专家共识》

抗血小板药物

抗血小板治疗是冠心病PCI术后预防再狭窄、血栓形成及未治疗病变狭窄加重的重要措施。

抗心肌缺血药物

硝酸酯类：推荐舌下或口服硝酸酯类药物缓解再发心绞痛。没有证据证实硝酸酯类可降低主要心血管事件，因此症状控制后，没有必要继续使用硝酸酯类药物。

β受体阻滞剂：无禁忌证的PCI术后患者应在发病后24h内开始口服β受体阻滞剂，并建议继续长期使用。

钙通道阻滞剂：持续或反复缺血发作、并且存在β受体阻滞剂禁忌的患者，非二氢吡啶类CCB可作为初始治疗。

调脂类药物

他汀类药物是降低LDL-C、稳定斑块的基石，如无禁忌证，应尽早启动强化他汀治疗，并长期维持。PCI术后患者低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）干预靶标为低于1.8mmol/L。

肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（RAASi）

所有左心室射血分数LVEF＜40%及高血压、糖尿病或稳定的慢性肾脏病患者，如无禁忌证，应在发病24h内尽早开始使用ACEI并长期使用。如无明显肾功能不全或高钾血症，推荐使用醛固酮受体拮抗剂。对于不能耐受ACEI的患者，可用ARB替代，但不推荐联合使用ACEI和ARB。

钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）

对于心梗后HFrEF患者，无论糖尿病状态如何，除了上述最佳药物治疗，推荐使用SGLT2i^[5]。SGLT2i的利尿/利钠特性可在减少充血方面提供额外的好处，并可减少患者对袢利尿剂的需求。

推荐三 PCI术后以本虚标实为基础，多证兼杂为表现

PCI术后急性期多以标实为主要矛盾，后期以本虚多见，中医证候出现频次和顺序以气虚、血瘀、痰浊等多见；不同证候组合中，以气虚血瘀证、痰浊血瘀证最为常见，随着病情发展，气阴两虚、心肾阳虚的比例逐渐增加^[6]。

气虚血瘀证：胸闷、胸痛，劳累后发作，伴有心悸气短，乏力倦怠，汗多不欲言语，面色淡暗。治法为补益心气，活血止痛，推荐复方丹参滴丸、芪参益气滴丸等中成药进行治疗。

痰浊血瘀证：胸痛，胸闷或胸部不适，头部沉重发闷，肢体困重，痰多，口感黏腻，口唇、指甲紫暗。治法为豁痰开结，活血通脉。

气阴两虚证：胸前隐隐作痛，伴有气短心悸，容易疲倦，不欲言语，稍活动则症状加重，口燥咽干，易出汗。治法为益气养阴，畅脉止痛。

心肾阳虚证：胸闷憋气，遇寒加重，心悸，畏寒肢冷，自汗神疲，面色、口唇、指甲淡白，便溏，肢体浮肿。治法为补益阳气，温振心阳。

推荐四 运动康复是PCI术后心脏康复的核心内容

运动康复是PCI术后心脏康复的核心内容，在基本原则基础上依个体化原则制定运动康复内容是运动康复的关键。运动康复分为3期，即急性期的Ⅰ期康复（院内康复期），Ⅱ期康复（门诊康复期），社区、居家的Ⅲ期康复。

Ⅰ期康复主要以住院期间的康复为主，主要减少患者术后并发症，建立患者的康复意识；

Ⅱ期康复主要以门诊形式开展，从患者病情稳定出院后开始，帮助患者培养健康的生活方式^[7]；

Ⅲ期康复主要开展于患者的家庭或社区，帮助患者巩固Ⅱ期康复效果，并养成长期健康的生活方式^[8,9]，改善生活质量，提高生活满意度。

运动处方需根据危险分层、所处康复阶段进行个体化制定，并将中医导引术结合其中，保证患者执行力与依从性。中医导引术锻炼为患者提供了依从性更强的运动康复方式。规律进行中西医结合运动康复包括太极拳、八段锦、五禽戏等，可减少PCI术后患者MACE发生率，提高LVEF值，增加6min步行距离，改善峰值摄氧量和无氧阈摄氧量，提高运动代谢当量^[10,11]。

图源：《2022经皮冠状动脉介入术后中西医结合心脏康复专家共识》

推荐五 营养干预可更好地配合其他处方的执行

膳食营养是影响心血管疾病的主要环境因素之一。对冠心病介入治疗术后患者进行营养指导与干预能够提高患者体质，更好地配合运动、心理等处方的执行，提高生活质量，降低死亡风险。根据患者心脏康复所处阶段，制定膳食营养方案时需遵照评价、询问、劝告、随访的原则。

中医食疗在我国有着悠久的历史和广泛的基础，具有养治结合、寓治于养、安全有效等诸多益处。中医食疗应用食物性味对脏腑、气血、阴阳的选择作用，达到调理脏腑功能、提高人体功能、抵御外邪、防治疾病的目的。随着慢性疾病的高发及防病养生理念的普及，中医食疗研究得到广泛关注。

推荐六 重视对PCI术后患者行常规心理评估

冠脉病变、介入治疗，可导致术后患者产生焦虑、抑郁情绪。焦虑、抑郁情绪本身为冠心病的危险因素，消极情绪与紧张状态可刺激交感神经活性，神经递质如儿茶酚胺、去甲肾上腺素、肾上腺素等分泌增加，造成血栓球蛋白、血栓素A2等相关因子过度释放，从而导致血小板凝聚异常、血脂异常增高等一系列生理病理变化。另外心理因素亦可影响患者依从性、阻碍心脏康复的顺利开展，从而影响患者预后。

对患者心理状态的关注及干预已成为心脏康复治疗策略中重要内容。心理干预包括教育、说服、暗示、保证、解释等方法向患者施予正面的心理影响，使其对医护人员产生安全感，并能积极配合后续治疗，最终获得良好预后。

中西医结合情志调节方式可积极应用于不同程度及特点的PCI术后情志障碍。在辨证基础上，可根据病情结合针灸、推拿、穴位贴敷等中医外治疗法。

推荐七 戒烟是PCI术后心脏康复重要的组成部分

康复教育包括危险因素矫正和生存教育。研究表明，医护人员向患者提供医学教育信息对患者依从性的提高有效。同时，多项研究证实使用智能手机中的移动健康应用程序进行患者宣教，对患者依从性的改善是有效的。根据理解能力将冠心病危险因素相关知识对患者及家属进行系统宣教，指导其主动进行危险因素管理。

戒烟是PCI术后心脏康复重要的组成部分，结合中药及中医外治法可提高戒烟成功率。戒烟可降低心血管疾病发病和死亡风险。戒烟的长期获益至少等同于目前常用的冠心病二级预防药物如阿司匹林和他汀类药物，戒烟也是挽救生命最经济有效的干预手段。

推荐八 特殊患者的中西医心脏康复应制定个体化康复方案

心功能严重降低的患者、顽固性心绞痛患者、高龄患者、肥胖患者等特殊患者的中西医心脏康复有其特殊的注意事项， 必须制定更有针对性的个体化康复方案。

心功能严重降低的患者：存在较严重的心功能不全的患者，心脏康复的实施需谨慎进行。左室射血分数低于 35%、心脏明显扩大、心功能Ⅱ—Ⅲ级的患者，容易出现致死性心律失常。有效的心脏康复有助于提升心功能、减少心脏恶性事件的发生；另一方面，需要制定与其心功能及健康状态相匹配的康复处方。

顽固性心绞痛患者：冠脉血管狭窄介入治疗后，仍然有相当一部分患者会反复经历心绞痛发作。再发心绞痛的原因分为两大类，包括血管狭窄原因及非血管狭窄原因。针对非血管狭窄原因的反复心绞痛，心脏康复处方可有效改善其症状。

高龄患者：对高龄患者制定康复处方时，宜遵照康复处方尽量简单易行，家人共同参与康复的执行，重视合并疾病状态的管理的原则。

肥胖患者：冠心病患者中肥胖比例较高，肥胖人群进行介入治疗后心脏康复具有其特殊性。肥胖患者的心脏康复处方特点主要包括积极进行体重控制，利用中医药外治技术进行体重控制，运动康复处方需根据体重进行调整。

PCI术是最重要的冠脉血运重建手段，但不能解决心血管疾病的所有问题，改善心脏及身体功能仍然任重道远。正确的心脏康复理念，基本的设备场地支持，规范的心脏康复诊疗过程，相关政策的完善是开展中西医结合心脏康复的重要基础。

参考文献：

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