《中国肿瘤防治核心科普知识（2024）》（化学治疗）

一、作用机制与分类篇

　　观点1：化学治疗是通过化学合成药控制肿瘤细胞生长的疗法。 

• 恶性肿瘤是严重威胁人类健康的常见病。治疗恶性肿瘤的主要方法包括手术治疗、放射治疗及药物治疗。药物治疗包括了化学药物治疗、靶向治疗、免疫检查点抑制剂治疗等，其中化学药物治疗，即化学治疗，简称“化疗”，指通过应用化学药物杀灭肿瘤细胞，作为药物治疗的方法之一，在肿瘤的治疗中有着重要的作用。
• 二十世纪40年代，随着氮芥用于治疗淋巴瘤取得疗效，以及用抗叶酸剂甲氨蝶呤治疗急性淋巴细胞性白血病，揭开了现代癌症化疗的序幕。化疗药物开始用于治疗肿瘤患者。随着抗癌药物的研究开发，化疗药物得到了快速地发展。
• 随着靶向药物、免疫检查点抑制剂药物的研发，靶向治疗及免疫治疗在抗肿瘤治疗领域中取得了重大的突破。但是，即使靶向治疗及免疫治疗已经广泛应用于多种恶性肿瘤的临床治疗，化学治疗仍然是目前肿瘤治疗的重要方法之一。

　　观点2：化疗杀伤肿瘤细胞的同时，虽然对正常组织细胞也有不同程度的损伤，但是化疗药物对肿瘤细胞杀伤作用更大。

• 化疗药物的作用机制是通过影响肿瘤细胞的核酸和蛋白质结构与功能，直接对肿瘤细胞增殖进行抑制，同时也诱导肿瘤细胞凋亡。但是由于化疗药物对肿瘤细胞杀伤作用缺乏足够的特异性，因此，在杀伤肿瘤细胞的同时，对正常的组织细胞也会有不同程度的损伤。
• 化疗药物杀伤肿瘤细胞的同时，也损伤正常组织细胞。化疗药物的作用机制主要对增殖较快的细胞发挥作用，因此虽然化疗对正常组织也有不同程度损伤，但是由于肿瘤细胞较正常细胞增殖更快，所以肿瘤细胞对化疗药物更敏感，更容易被化疗药物破坏细胞结构。从而化疗药物可以阻断细胞增殖、抑制肿瘤生长。

　　观点3：化疗药物根据作用机制不同分为多种化疗药物。 

• 肿瘤细胞不受机体约束的无限增殖状态是肿瘤细胞的共同特点。化疗药物，又称细胞毒类抗肿瘤药物，作用机制是通过影响肿瘤细胞的核酸和蛋白质结构与功能，直接抑制肿瘤细胞增殖和（或）诱导肿瘤细胞凋亡。阻止癌细胞的增殖、浸润、转移，直到最后杀灭肿瘤细胞。
• 常用的化疗药物有几十种，根据抗肿瘤作用的生化机制不同，这些常用的化疗药物分别属于影响核酸生物合成的药物、影响DNA结构与功能的药物、干扰转录过程和阻止RNA合成的药物，以及抑制蛋白质合成与功能的药物。
• 针对肿瘤的发病机制，将作用于不同生化环节的化疗药物联合应用，可以使化疗药物的疗效提高。但是在应用化疗药物联合应用提高治疗疗效的同时，需要关注治疗的毒副作用。

　　观点4：化疗药物分为细胞周期非特异性药物和细胞周期特异性药物。

• 细胞增殖通过细胞分裂实现。一个细胞经过一次细胞分裂形成两个细胞，两个细胞继续分裂，形成四个细胞，如此继续，生物个体得以生长。连续分裂的细胞，从一次分裂完成时开始，到下一次分裂完成时为止，就是一个细胞周期。
• 一个细胞周期内的不同阶段，细胞增殖状态不同。化疗药物对处于细胞周期不同阶段的肿瘤细胞的杀伤敏感性不同。据此将化疗药物分为细胞周期非特异性药物和细胞周期特异性药物两种。
• 细胞周期非特异药物对于一个细胞周期中不同阶段的肿瘤细胞均有杀伤作用，作用往往较强，能迅速杀灭肿瘤细胞，在机体可以耐受的情况下，杀伤肿瘤的作用随着药物剂量的增加而增加。
• 细胞周期特异性药物对于一个细胞周期中的某个阶段的肿瘤细胞有杀伤作用，作用是时间依赖性的，需要一定时间才能发挥作用，达到一定剂量后再增加剂量也不能增强肿瘤的杀伤作用。

　　观点5：影响核酸生物合成的药物又称抗代谢药物。

• 此类药物的化学结构和细胞核酸代谢的一些必需物质的结构相似，这些药物因为其相似的结构，而特异性干扰核酸的代谢，阻止细胞的分裂和繁殖。故称为抗代谢药物。此类药物是细胞周期特异性药物。
• 根据作用的不同，分为五种：①二氢叶酸还原酶抑制药，如甲氨蝶呤；②胸苷酸合成酶抑制药，如氟尿嘧啶；③嘌呤核苷酸互变抑制药，如巯嘌呤；④核苷酸还原酶抑制药，如羟基脲；⑤DNA多聚酶抑制药，如阿糖胞苷。

　　观点6：常用的铂类化疗药物是影响DNA结构与功能的药物。

• 细胞增殖过程中，DNA复制是必不可少的。因此破坏DNA结构或者功能，也就破坏了细胞的增殖，抑制细胞的生长，作用于肿瘤细胞，可以发挥抗肿瘤的作用。此类药物为细胞周期非特异性药物。
• 根据作用机制，分为四种：①烷化剂，通过与DNA交联使DNA链断裂，如环磷酰胺、氮芥等；②破坏DNA的铂类配合物，如顺铂、卡铂等；③破坏DNA的抗生素类，如丝裂霉素、博来霉素等；④拓扑异构酶抑制药，如喜树碱类、鬼臼毒素衍生物等。拓扑替康和伊立替康是新型喜树碱的人工合成衍生物。临床常用化疗药物依托泊苷是鬼臼毒素的半合成衍生物。
• 铂类是抗肿瘤治疗广泛应用的化疗药物之一。常用的铂类化疗药物主要包括：一代铂类，如顺铂；二代铂类，如卡铂、奈达铂；三代铂类，如洛铂、奥沙利铂等。顺铂是最早应用的一种铂类药物，也是目前应用最广泛的铂类药物。

　　观点7：阿霉素为代表的干扰转录过程和阻止RNA合成的药物。

• 药物通过嵌入DNA碱基对，干扰细胞分裂过程，从而抑制细胞增殖。为细胞周期非特异性药物。包括多肽类抗恶性肿瘤抗生素，如放线菌素D；蒽环类抗生素，如阿霉素、柔红霉素等。
• 临床抗瘤谱广，疗效高，可用于多种联合化疗。如非霍奇金淋巴瘤、乳癌、卵巢癌、小细胞肺癌、胃癌、肝癌、膀胱癌及肉瘤类。
• 不良反应有骨髓抑制及口腔炎，尤应注意其心脏毒性，早期可出现各种心律失常，积累量大时可致心肌损害或心力衰竭。

　　观点8：紫杉醇类药物是抑制蛋白质合成与功能的药物。

• 细胞增殖过程离不开蛋白质的合成与发挥正常功能。此类药物通过抑制蛋白质合成与功能，抑制细胞增殖，从而发挥抑制肿瘤细胞分裂、杀灭肿瘤细胞的作用。
• 包括：①微管蛋白活性抑制药，如长春碱类、紫杉醇类。为细胞周期特异性药物。②干扰核糖体功能的药物，如三尖杉碱。为细胞周期非特异性药物。③影响氨基酸供应的药物，如L-门冬酰胺酶。为细胞周期特异性药物。
• 紫杉醇类化疗药目前常用的有紫杉醇注射液、多西他赛注射液、脂质体紫杉醇、白蛋白结合型紫杉醇、紫杉醇胶束等。

　　二、药物不良反应及处理篇

　　观点1：新一代化疗药物毒副作用降低，可以减少大众对化疗的恐惧和担忧。

• 如同其他治疗方法一样，肿瘤的化疗，也会出现不良反应。化疗药物的不良反应，是指药物在杀伤肿瘤的同时，对一些正常组织的不同程度的损伤。因此传统观念中认为化疗的毒副作用大，大众往往对化疗的毒副作用充满恐惧。
• 为了增加化疗药物的作用效果及降低毒副作用，化疗药物的制作经过了加工工艺的改善及合成技术的改良，化疗药物也经历着更新换代。
• 在化疗药物更新换代的同时，用于预防、降低、控制化疗药物毒副作用的一些对症药物，也在得到改进及作用效果的提高。因此，大众可以降低对化疗的恐惧和担忧。

　　观点2：认识化疗药物的不良反应，早期识别，及时处理。

• 常见的化疗不良反应包括化疗药物共有的毒副反应和一些化疗药物特有的毒副反应。共有的毒副反应包括：消化道反应、骨髓抑制、脱发、疲乏症状等。一些药物特有的毒副反应包括：心脏毒性、呼吸系统毒性、肝脏毒性、肾和膀胱毒性、神经毒性、过敏反应、组织坏死和血栓性静脉炎等。
• 应用化疗药物后，动态监测机体各器官的功能变化，至关重要。因此，需要根据患者用药情况，多次、反复地复查血常规、肝肾功能、心电图等，目的是早期发现毒副反应，以给予及时、必要的处理。

　　观点3：不是所有的不良反应都需要处理。

• 根据不良反应分级标准，将不良反应分为5级。级别越高，越严重。对于全身各脏器系统出现的不良反应的临床表现、实验室检查的数据等，均有相应的分级标准。临床根据不良反应的情况，决定处理方式。
• 常见的不良反应的处理原则为：1级不良反应，无需治疗；2级不良反应，可以观察或者给予治疗；3级需要治疗；4级需要紧急治疗。
• 化疗出现3级及4级不良反应，经过对症治疗，等待不良反应缓解后，如果病情需要再次给予同类药物，应当降低药物剂量。一些系统，如心脏，如果出现四级不良反应，需要永久停止应用此类药物。

　　观点4：恶心和呕吐是最常见的化疗不良反应。

• 恶心和呕吐是化疗所致的最常见的不良反应，分为急性和迟发性两种。发生在化疗用药的24小时内的为急性恶心和呕吐反应；发生在化疗用药24小时后的是迟发性恶心和呕吐反应。
• 中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会、中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会发布了《中国肿瘤药物治疗相关恶心呕吐防治专家共识（2022年版）》对于肿瘤药物所致恶心呕吐的处理方法，进行了详细的临床指导。
• 化疗前给予有效的恶心呕吐的预防性药物，非常重要。同时，患者行抗肿瘤化疗期间，可尝试以下方法缓解恶心和呕吐症状：①分食多餐，避免一次吃大量食物；②饮食清淡，避免油腻、辛辣和油炸食物；③放松心情，避免心理紧张，减少情绪影响；④适量合理的活动，保障胃肠功能；⑤出现症状时，告知医生，根据程度决定是否需要及时应用抗恶心呕吐的对症药物。

　　观点5：中性粒细胞减少是化疗后常见的不良反应。

• 化疗导致的中性粒细胞减少和粒细胞减少性发热会增加侵袭性感染的发生风险，可能会引起住院时间的延长、化学药物的减量或延迟，严重者可导致感染性休克、脓毒综合征等危及生命的并发症。
• 中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会和中国抗癌协会肿瘤支持治疗专业委员会发布了《肿瘤化疗导致的中性粒细胞减少诊治中国专家共识（2023版）》为关于化疗导致的中性粒细胞减少的诊断和治疗提供了有效的建议与参考。
• 中性粒细胞降低的程度与使用化疗药物的种类和剂量有关。当使用氟尿嘧啶、吉西他滨、紫杉类等细胞周期特异性药物时，外周中性粒细胞的最低值一般出现在化疗后7～14天；当使用环磷酰胺、阿霉素等细胞周期非特异性药物时，中性粒细胞减少的最低值通常出现在化疗后的 10～14天。
• 化疗后预防性给予粒细胞集落刺激因子治疗或者在出现中性粒细胞降低后给予粒细胞集落刺激因子治疗是目前临床中应对化疗所致中性粒细胞减少的常用方法。化疗后需要反复进行血常规检查，以及时发现是否有中性粒细胞减少并在必要时及时进行对症治疗。

　　观点6：化疗后贫血的发生率和严重程度随着化疗周期增多而增高和加重。

• 化疗药物可通过阻断红系前体细胞的合成直接影响骨髓造血。化疗药物的骨髓抑制效应可能会在重复治疗周期的过程中蓄积，导致贫血的发生率和严重程度随着化疗周期增多而增高和加重。
• 中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会、中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会发布了《中国肿瘤相关贫血诊治专家共识（2023版）》，对如何处理肿瘤化疗所致的贫血做了详细指导。
• 贫血的治疗方法包括补充铁剂和促红细胞生成治疗，贫血严重的或者贫血所致症状严重的，需要考虑进行输血治疗。化疗后需要反复进行血常规检查，以及时发现是否有贫血发生并在必要时及时进行对症治疗。

　　观点7：化疗导致的脱发，在化疗停止后，头发会再生。

• 正常头皮约有10万根头发，其中只有10%-15%的生发细胞处于静止期，其他的大部分生发细胞处于活跃生长阶段，化疗药物对增殖活跃的细胞杀伤作用强大，因此生发细胞很容易受到一些肿瘤化疗药物攻击，导致不同程度的脱发。
• 目前虽然还没有很好的方法可以防止一些化疗药物所致的脱发，但是脱发仅仅在化疗中存在。化疗停止后，生发细胞不再继续受到肿瘤化疗药物的抑制，头发会再生。

　　观点8：腹泻是化疗的毒副反应之一，不建议提前用抑制肠蠕动等止泻药预防腹泻的发生。

• 化疗后出现轻度腹痛或者无痛性腹泻，一天数次或者数十次，持续5-7天，排除饮食因素及感染性因素后，需要考虑为化疗所致的不良反应。
• 化疗期间需要注意饮食，避免食用加速肠蠕动的食物或者饮料，如辛辣食物、乳制品、果汁等。不建议在腹泻出现前应用肠蠕动抑制剂以防止化疗后腹泻的出现。
• 化疗后腹泻不严重时，可以进行饮食调节剂观察变化，进食易消化食物，少量多餐；若腹泻次数较多，可以使用止泻药物。注意补充液体，以免出现脱水。

　　三、药物应用原则篇

　　观点1：化疗的基本原则包括评估病情和患者身体状态来决定治疗方案。 

• 肿瘤的治疗，包括肿瘤的化疗，必须应用于明确诊断的肿瘤患者。病理诊断是肿瘤诊断的金标准。在没有明确诊断时，除非特殊情况，不应该进行抗肿瘤的化疗。
• 抗肿瘤化疗药物的应用，需要充分考虑患者肿瘤情况及患者的身体状态。患者的肿瘤情况评估，决定了患者治疗的方案的制定；患者的身体状态，决定了是否可以耐受某种治疗方案。
• 化疗前必须进行全身各脏器功能的评估。当骨髓状况、肝脏、心脏、肾脏等各脏器功能基本正常，同时患者体能状况较好时，方可给予化疗。

　　观点2：化疗的基本原则包括充分医患沟通，讨论预后、效果、副作用和风险。

• 化疗方案的制定需要考虑多种因素，除了患者肿瘤生长情况、各脏器功能状况、患者体能状况外，还需要与患者充分沟通，让患者理解化疗方案制定的出发点、依据，及选择此种治疗的重要性。
• 任何治疗都有一定的风险，需要告知患者治疗可能出现的风险。恶性肿瘤的生长特点是无限制性、侵袭性、转移性，如果不给予有效的治疗，随着肿瘤的进展，对于患者的生命会造成严重的威胁。治疗是有可能控制肿瘤生长的有效方法，但是发生不良反应是可能出现的风险。
• 肿瘤治疗的不良反应，一直被临床医生高度重视。国际、国内有很多关于如何防治肿瘤治疗相关不良反应的指南、共识及建议，目的是最大程度地保障肿瘤治疗的疗效、将不良反应对患者的影响降低到最小，从而实现通过肿瘤治疗给患者带来临床获益。

　　观点3：联合化疗在临床中广泛应用，需要调整用药间隔及用药剂量。 

• 为了实现更好的治疗效果，临床中常见的是化疗联合应用的方案。联合应用化疗药物，从细胞增殖动力学角度看，通过细胞周期非特异性药物和细胞周期特异性药物的联合，可以杀灭处于不同增殖分裂阶段的细胞；从药物作用的不同机制看，联合应用可以从不同环节杀灭肿瘤细胞。因此联合化疗在临床中被广泛应用。
• 应用联合化疗的目的是增强抗肿瘤效果，但是同时必须注意毒副反应可能随之增加。因此，需要考虑联合化疗时药物剂量、化疗用药间隔时间等与单药化疗的剂量、用药间隔等可能不同。

　　观点4：化疗药物在临床中广泛应用，多种情况需要考虑应用化疗。 

• 虽然目前靶向、免疫治疗应用于临床抗肿瘤治疗中，但是化疗仍然在肿瘤的治疗中有着重要的作用。化疗单独应用、靶向联合化疗、放疗联合化疗、免疫联合化疗、抗血管生成联合化疗等，在临床中均是可能采用的治疗方案。
• 化疗作为抗肿瘤治疗的主要方法之一，可以使用化疗的情况，即化疗的指征包括：①造血系统的恶性肿瘤；②化疗效果较好的实体瘤；③广泛转移的实体瘤，不适合手术切除或者放射治疗；④实体瘤术后的辅助治疗；⑤实体瘤手术后复发；⑥放疗期间增敏；⑦治疗癌性体腔积液；⑧实体瘤手术治疗前的新辅助治疗；⑨肿瘤所致的上腔静脉压迫综合征。

　　观点5：化疗一般21天一次，即21天为一个周期。 

• 临床上选择21天为一个周期，主要依据化疗对肿瘤的杀伤作用时间以及正常组织修复的时间规律。化疗药物进入人体后，肿瘤细胞和正常细胞等增殖比较活跃的细胞都会受到损伤或杀伤。因此要考虑这两个方面影响的持续时间。
• 一方面考虑化疗药物杀伤肿瘤细胞后，往往在21天内，肿瘤还没有开始新一轮生长，第二轮化疗又开始了，这样可以更加有效抑制肿瘤生长。另一方面考虑机体正常细胞也受到一定程度的损伤，大多数的消化道反应发生在化疗后1周内，而骨髓抑制的时间通常是1-2周，也就是7-14天，所以3周内，骨髓抑制基本缓解。在21天左右正常细胞能够达到有效恢复。
• 根据不同的方案，化疗除了21天是一个周期的用法外，也有14天为一个周期的方案，还有每周疗法或者延长至28天作为一个周期的情况。

　　观点6：化疗用药的时间可以延后，但不能提前。 

• 化疗周期是根据化疗药物毒副作用的持续时间、人体恢复时间及肿瘤倍增时间而设定的。在化疗的一个周期的时间未结束时，提前进行下一周期的化疗用药，可能会增加患者每周期身体所承受的化疗药物的剂量，使毒副作用增加；而且患者机体从上一次化疗的损伤中可能也未完全恢复，提前用化疗药物，也可能导致不良反应的增加，严重时还可能会造成致命性的损害。因此不建议提前应用化疗药物。
• 患者化疗过程中，有多种原因可能会造成化疗的推迟，比如：当机体出现化疗的毒副反应后，需要等待机体从上一周期的毒副反应中恢复方可进行下一周期的治疗。另外患者的体能状态不佳，也可能延迟下一周期化疗用药。一般来说延迟几天化疗，对疗效不会产生太大影响。

　　四、术前新辅助化疗及术后辅助化疗篇

　　观点1：新辅助化疗是在恶性肿瘤手术切除前给予化疗。 

• 在手术治疗前进行化疗，目的是使肿瘤缩小、及早杀灭看不见的转移的肿瘤细胞，以利于后续的手术、放疗等治疗。这种在肿瘤手术前进行的化疗称作新辅助化疗，不适用于较早期的肿瘤患者或者无手术治疗指征的晚期肿瘤患者。
• 通常新辅助化疗治疗3～4个周期，之后需要重新进行影像学的一系列检查，评估能不能进行手术治疗。
• 目前新辅助免疫联合化疗在多种实体瘤中应用。新辅助免疫联合化疗可以为局部晚期的肿瘤患者提供手术可能性、可以提高根治性手术的切除率，并且尽可能最大限度地保留正常组织。但是，新辅助治疗也可能因为不良反应、病情进展等使一些患者失去手术机会。

　　观点2：术后辅助化疗很重要，但是不是所有恶性肿瘤患者术后都需要做辅助化疗。 

• 术后辅助化疗是指在进行肿瘤切除手术后，为了消灭可能残存的微小转移病灶，减少肿瘤复发和转移的机会，提高治愈率而进行的化疗。
• 术后辅助化疗常用于恶性实体肿瘤术后，如乳腺癌、肺癌、食管癌、胃癌、肠癌等。对于一些罕见的肿瘤，医生会根据患者的具体情况来决定是否需要进行术后辅助化疗。
• 并不是所有肿瘤患者术后都必须进行辅助化疗。一些非常早期的癌症患者，在手术之后，只需要进行定期复查即可，并不需要进行术后的化疗。有的患者适合术后进行辅助靶向治疗，也可以不进行辅助化疗。还有一些癌症，由于对化疗不敏感，而且化疗的不良反应比较大，也不推荐进行术后化疗。

　　观点3：术后辅助化疗不是任何时间开始都可以。

• 术后辅助化疗一般在手术结束后3-4周开始进行，建议最晚不超过术后3个月进行第一次辅助化疗。如果术后超过3个月开始辅助化疗，辅助化疗的意义显著降低。
• 术后辅助化疗一般进行4-6周期。每2个疗程之间间隔3周或者4周，一般3周方案应用得比较多。
• 在实施术后辅助化疗之前，需要对患者的体质状态、血液指标、影像学检查结果等进行全面评估。患者机体状态符合化疗条件，方可进行术后辅助化疗。

　　五、抗肿瘤药物规范应用篇

　　观点1：分级管理确保经验丰富医师规范使用控瘤药。

• 抗肿瘤药物临床应用遵循安全、有效、经济的原则。医疗机构和医务人员应当充分考虑药物临床治疗价值等，合理应用抗肿瘤药物，以达到治疗肿瘤、提高患者生存率、改善患者生存质量的目的。
• 抗肿瘤药物临床应用实现分级管理。将抗肿瘤药物分为限制使用级和普通使用级。限制使用抗肿瘤药物中毒副作用大的药物，需要由临床经验丰富的医务人员使用。抗肿瘤药物分级管理目录由医疗机构制定，进行动态调整。
• 全社会应该增加对肿瘤疾病的科学认识，消除肿瘤治疗领域的误区，树立科学的肿瘤治疗理念。

　　观点2：推进多学科整合诊疗，优化用药机制和方案。 

• 整合医学即整体整合医学。是从人体整体出发，制定个体化诊疗方案，实现最大化、最优化的整合诊治效果。
• 多学科协作诊疗，是由多个学科联合制定一种诊疗措施，避免了单一学科在疾病诊疗过程中的片面性。
• 多学科整合医疗，可以提高就医效率，使患者享受最大程度的规范化、个体化诊疗，优化用药方案，提升医疗效果的同时，一定程度地降低诊疗费用，最大化地有益于患者。