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广泛全宫加全阴道切除术

2016-3-6 作者:MedSci   来源:MedSci原创 我要评论0

广泛全宫加全阴道切除术

  广泛全宫加全阴道切除术(radical hysterectomy and total vaginectomy)

  [适应证]

  原发性阴道癌或其他妇科肿瘤侵犯阴道大部分,但未波及直肠、尿道、膀胱及盆侧壁。

  [手术时机]

  1.手术应在月经期后3~5天进行。

  2.阴道感染者,应先控制感染。

  [术前准备]

  1.阴道冲洗3~5天,每天一次。

  2.口服肠道抗生素3~5天。

  [麻醉方法]

  1.持续硬脊膜外腔阻滞麻醉。

  2.气管内插管全身麻醉。

  [手术范围]

  广泛子宫、全阴道切除(图1)。

图1

  [体位]

  本术式先采用仰卧位,后采用截石位。或采用人字体位。

  [手术步骤与操作技术要点]

  手术顺序 广泛全宫→全阴道切除。

  腹部手术步骤:

  1.切口 中、下腹正中切口。

  2.探查 了解肿瘤与盆腔器官及阴道前后壁的关系,进一步确定手术范围。

图2 图3
图4 图5

  3.子宫广泛切除 高位剪开骨盆漏斗韧带表面的盆腹膜,向前延至圆韧带(图2),向内下方沿输尿管达宫骶韧带(图3)。盆腹膜切线如图4。在髂总动脉水平结扎、切断骨盆漏斗韧带(图5),于圆韧带外1/3切断后缝扎(图6),同法处理另侧。打开膀胱腹膜反折,向下锐性分离膀胱宫颈和膀胱阴道膈(图7)。剪开子宫直肠窝的腹膜反折,向下分离直肠阴道间隙(图8)。切除骶韧带3cm,缝扎残端(图9)。分离输尿管隧道(图10),切断主韧带约2~3cm,缝扎残端(图11)。

图6 图7
图8 图9

  4.游离阴道中上段 完全游离子宫后,继续向下将阴道膀胱、直肠壁分离。直视下靠近盆壁切断阴道旁组织直至大部分阴道游离(图12)。

图10 图11

  会阴手术步骤:

  1.阴道切口 沿处女膜缘为切口(图13)。

图12 图13

  2.分离尿道阴道隔、膀胱阴道隔 用电刀沿处女膜缘切开阴道,沿尿道方向分离阴道前壁,直至阴道中下段(图14)。必要时用金属导尿管探测,辨别尿道、膀胱。

图14 图15

  3.分离阴道直肠隔 将阴道后壁与直肠分离,直至阴道中下段(图15)。必要时左手中指进入直肠作指引(图16)。

图16 图17

  4.闭合阴道口 阴道前后壁游离2~3cm后,阴道内堵塞适量纱布,连续缝合阴道口(图17)。

  5.处理阴道旁组织 从阴道前、后壁向两侧壁分离,暴露阴道旁尿生殖膈肌、耻骨直肠肌,靠近骨盆切断,直至中上段(图18)。

图18 图19

  6.贯通膀胱阴道隔和阴道直肠隔 腹部手术组用右手食指或中指分别放于膀胱阴道隔(图19)和阴道直肠隔之间(图20),向下及向阴道方向顶出,指示分离平面。

图20 图21

  阴道组术者在同一平面进行分离,直至贯通。

  7.翻出子宫 将整个子宫由膀胱隔翻出(图21)。继续切除双侧剩余的阴道旁组织,直至整个子宫、全阴道切除。

  8.关闭盆腹膜和腹壁各层 腹组手术者在直视下充分止血,关闭盆腹膜(图22)和腹壁各层。

图22 图23

  9.阴道引流和堵塞 将阴道残腔尽量缝合止血和缩小。并在腹组配合下,以凡士林纱布敷贴直肠、膀胱下段创面,其中置胶管2条引流。再于凡士林纱布中间加压堵塞碘仿纱自盆底至阴道口,引流胶管、凡士林纱布碘仿纱的外端均在阴道口固定及做好标志(图23、图24)。

图24

  10.阴道成形术 老年患者可在阴道拔纱后,任其肉芽自然生长,直至原阴道腔隙填满封闭。年轻患者需行阴道成形术者,应待拔纱布后创面有肉芽生长时才能进行。

  [术后护理]

  1.积极抗感染治疗。

  2.术后3~4天开始逐渐拔除阴道塞纱,拔除顺序是碘纺纱→凡士林纱→阴道胶管引流,分2~3天拔完。

  [术后并发症及处理]

  1.阴道出血 术后阴道引流量多,色鲜红,可能有活动性出血,应使用止血药物,必要时重新堵塞阴道纱。保守治疗无效时,应及时开腹止血。

  2.术后感染 此手术创面较大,容易污染,术后宜选用较强抗菌药物。体温持续在39℃以上者,应及时取阴道分泌物和血液样本作细菌培养和药敏试验,并在药敏结果指导下用药。



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