慢性阻塞性肺疾病中西医结合管理专家共识（2023版）

慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）是严重危害我国居民健康的重大慢病之一，中国肺部健康研究（the China pulmonary health study，CPH）结果显示，我国20岁以上的成年慢阻肺患者总人数接近1亿。在临床诊疗实践中，慢阻肺仍存在早期诊断率低和治疗不足或不规范等问题，但至今，尚未见有慢阻肺中西医结合管理的专家共识。故邀请国内对慢阻肺诊治具有丰富经验的中、西医专家，结合国内外相关指南、共识及个人经验制订本共识，内容包括：慢阻肺的早期识别和诊断、疾病评估、稳定期慢阻肺中西医结合治疗、慢阻肺急性加重的评估和中西医干预措施、随访及管理。

01 专家共识的制订方法

本共识写作组围绕中国慢阻肺中西医结合管理应用的临床问题，基于慢阻肺的国内外权威指南，结合中国的临床实际，参考近年来糖尿病和高脂血症等慢性疾病管理的临床经验，邀请多位慢阻肺专家组成慢阻肺中西医结合管理专家共识写作组，确定共识撰写体例、大纲，基于循证证据和专家临床经验，采用线上和线下相结合的审稿会确定修改内容，制订《慢性阻塞性肺疾病中西医结合管理专家共识》，共识具体结构见图1。

02 慢阻肺的早期识别和诊断

要点

• 针对慢阻肺患病高风险人群，应尽早进行筛查及明确诊断。

• 慢阻肺患者未接受维持治疗或接受初始治疗后仍有症状/症状改善不明显等，存在治疗依从性差、吸入技术不佳及合并症等因素，以及存在其他治疗不规范者均应列为管理人群。

• 针对未来不良事件风险（急性加重、疾病进展、死亡和心血管发病及肺癌风险）较高的人群，应对急性加重发生率、肺功能下降率、胸部CT扫描、心血管疾病及肺癌发病风险等进行综合评估。

2.1 识别慢阻肺患病高风险人群

凡有慢阻肺危险因素如年龄≥40岁、早产、出生低体质量、儿童时期反复发生下呼吸道感染、中重度吸烟、长期粉尘接触史，并存在以下临床症状：慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难，临床医师均应考虑其罹患慢阻肺的可能，病史采集和体格检查项目见表1。

肺功能检查是诊断慢阻肺的必查项目：使用支气管舒张剂（如吸入沙丁胺醇400 μg）后第1秒用力呼气容积（FEV1）/用力肺活量（FVC）<0.7，结合患者具备相应的危险因素、症状、体征，排除其他疾病（如支气管哮喘、心功能不全、支气管舒张、肺结核、闭塞性细支气管炎、弥漫性泛细支气管炎等），即可诊断为慢阻肺。

2.2 识别治疗不规范性和未来不良事件风险较高的慢阻肺人群

对于已确诊的慢阻肺患者，未接受维持治疗或接受初始治疗（≤2种长期维持药物）后仍有明显症状/症状改善不明显、肺功能下降速度较快等问题，排除治疗依从性差、吸入技术不佳及合并症等因素，以及存在其他不规范用药情况，则考虑为存在治疗不规范。

具备以下至少1项特征的慢阻肺患者，未来不良事件风险较高：既往频繁急性加重（每年中度急性加重≥2次，或因急性加重需入院治疗≥1次）、气流受限进行性恶化（FEV1下降≥40 mL/年）。

03 慢阻肺的疾病评估

要点

• 慢阻肺患者需要采取个体化的治疗策略。在制订和调整治疗方案及评价疗效前均需要对患者进行全面准确地评估。全面评估患者病情有助于预测患者的未来不良事件风险并指导治疗。

• 病情评估应包括：①气流受限程度和动态变化评估；②症状评估；③急性加重风险评估；④合并症评估等。慢阻肺综合评估示意图见图2。

3.1 症状评估

通常使用改良版英国医学研究委员会呼吸困难量表（mMRC）评估慢阻肺患者的呼吸困难，采用慢性阻塞性肺疾病评估测试（CAT）进行稳定期慢阻肺患者的综合评估。治疗后按照不同病情分级随诊患者，稳定期患者至少每3个月接受1次CAT评估。（量表请点击查看）👈

3.2 肺功能检查

肺功能检查是慢阻肺诊断的必查项目。当基层医疗机构不具备肺功能检查条件时，可通过慢性阻塞性肺疾病筛查问卷发现高风险人群，并转至上级医院明确诊断；非高风险人群建议定期随访。慢阻肺的诊断应以患者吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC<0.7为依据。如果支气管舒张剂后单次测量FEV1/FVC比值介于0.6~0.8，建议3个月后再次复查肺功能或到上级医疗机构再次检查肺功能以明确诊断。

已确诊患者至少每年应进行1次肺功能检查并记录其动态变化，以评估气流受限的严重程度、肺功能下降速度和对治疗的反应，进而指导治疗。

吸入支气管舒张剂后FEV1占预计值百分比（FEV1%）为气流受限严重程度分级标准，慢阻肺患者根据气流受限程度分为1~4级。

3.3 其他辅助检查

根据患者病情需要及医疗机构实际情况，恰当选择相应的检查项目，分为基本项目和推荐项目，见表2。

3.4 合并症的识别与评估

慢阻肺常见的合并症有心血管疾病（包括缺血性心脏病、心力衰竭、心房颤动、高血压和外周血管疾病）、骨质疏松、焦虑和抑郁、肺癌、代谢综合征和糖尿病、胃食管反流病、支气管舒张和阻塞性睡眠呼吸暂停，其他包括牙周炎、贫血、红细胞增多症、衰弱等。合并症的相关检查见表3。

3.5 未来急性加重风险评估

确诊时应采集患者上一年的急性加重次数以评估未来急性加重风险。若上一年发生≥2次中度急性加重或者≥1次急性加重住院史，则评估为急性加重高风险人群。

04 慢阻肺稳定期中西医结合管理

要点

• 根据患者疾病评估和疾病特征制订药物与非药物干预计划，以减轻当前症状和降低未来不良事件风险。

• 慢阻肺稳定期现代医学主要治疗药物有支气管舒张剂和吸入性糖皮质激素（ICS），同时辨证使用中医药。

• 慢阻肺稳定期管理还应重视疫苗接种、戒烟、肺康复、中国传统运动、针灸、贴敷等非药物措施。慢阻肺管理流程见图3。

4.1 药物干预

4.1.1 稳定期初始治疗

稳定期慢阻肺患者初始吸入型治疗方案见图4，常用吸入药物见表9。

4.1.2 随访期治疗调整策略

慢阻肺随访期治疗调整策略见图5。

4.1.3 吸入装置的选择

慢阻肺吸入装置的个体化选择需要综合考虑患者的健康状态、使用装置的能力、最大吸气流速、手口协调操作能力、可及性、价格等各方面因素，其中以患者使用装置的能力、吸气流速和手口协调操作能力最为重要。

对所有慢阻肺患者应建立长期随访的管理流程。如果起始治疗的效果较好，则维持原治疗方案。否则，应首先分析其疗效不佳的原因，然后针对性调整治疗方案。

4.1.4 中医药治疗

临床研究表明中医药在稳定期可以通过补肺、健脾、益肾、祛瘀、化痰改善改善临床症状，减少急性加重。

• 肺气虚证　症状：喘促气短，气怯声低，喉有鼾声，咳声低弱，痰吐稀薄，自汗畏风，极易感冒，舌质淡红，脉软弱。治法：补肺益气。方药：玉屏风散加减，喘憋较重者合用补肺汤加减。中成药：玉屏风颗粒、麻杏宣肺颗粒、黄芪颗粒、补肺丸等。

• 肺脾气虚　症状：咳嗽或喘息、气短，动则加重，神疲、乏力或自汗，动则加重，畏风，易感冒，纳呆或食少，胃脘胀满或腹胀或便溏，舌体胖大或有齿痕，或舌苔薄白或白腻，或脉沉细或沉缓或细弱。治法：补肺健脾，降气化痰。方药：参苓白术散、阿胶散或补中益气汤加减。中成药：补中益气丸、参苓白术丸、益肺健脾颗粒、潞党参口服液等。

• 肺肾两虚　症状：呼吸浅短难续，咳声低怯，胸满短气，甚则张口抬肩，倚息不能平卧，咳嗽，痰如白沫，咯吐不利，心慌，形寒汗出，面色晦暗，舌淡或黯紫，苔白润，脉沉细无力。治法：补肺纳肾，降气平喘。方药：补虚汤合参蛤散、定喘神奇丹加减。中成药：金水宝胶囊/片、百令胶囊等虫草制剂、蛤蚧定喘胶囊、固肾定喘丸、苏子降气丸、固本咳喘颗粒、补肺活血胶囊。

• 以上诸证兼有瘀血者可以辨证加减活血祛瘀之品。

4.2 外法治及非药物干预

中医药外治法用于治疗慢阻肺，舒肺贴、消喘膏、平喘敷贴，益肺灸、温针灸等可改善临床症状、提高生存质量。

非药物干预是稳定期慢阻肺治疗的重要组成部分，与药物治疗起到协同作用。非药物干预措施包括患者教育、肺康复治疗、长期氧疗、家庭无创通气、疫苗接种（包括流感疫苗、肺炎疫苗、新冠病毒疫苗）、气道内介入、外科治疗等。

中国传统运动如八段锦、太极拳、六字诀、呼吸操训练中调形、调息、调心，与现代医学的形体训练、呼吸训练及情绪调整一脉相承，在慢阻肺康复中有确定的积极意义。

05 慢阻肺急性加重的评估和干预

要点

• 预防、早期发现和及时治疗慢阻肺急性加重对于减轻疾病负担至关重要。
• 慢阻肺初诊时应确认有无急性加重史，已确诊患者应定期随访记录急性加重发生严重程度、诱因，治疗目标是使本次急性加重的影响降低到最低，预防再次急性加重。
• 辨证使用中医药、针灸、穴位贴敷等，早期进行肺康复。

5.1 急性加重期评估

慢阻肺急性加重可分为轻度（仅需要短效支气管舒张剂治疗）、中度（使用短效支气管舒张剂并加用抗菌药和/或口服糖皮质激素）、重度（需要住院或急诊、ICU治疗）。

慢阻肺急性加重住院患者的严重程度可分为3级：Ⅰ级无呼吸衰竭；Ⅱ级急性呼吸衰竭但不危及生命；Ⅲ级急性呼吸衰竭并危及生命。

5.2 急性加重的干预

慢阻肺急性加重的治疗目标是使本次急性加重的影响降到最低，预防再次急性加重。

5.2.1　西医治疗

根据慢阻肺急性加重和合并症的严重程度，可选择在门诊或住院治疗。轻中度急性加重患者可在门诊接受支气管舒张剂、糖皮质激素和/或抗菌药物等治疗；重度急性加重应住院治疗；若病情危及生命时，则需尽快收住ICU。

对于慢阻肺急性加重患者，推荐使用40 mg泼尼松，疗程5 d。对于慢阻肺急性加重患者的抗菌药物治疗疗程推荐为5~7 d。

5.2.2　中医药治疗

中医药结合常规治疗可显著改善慢阻肺急性加重患者的症状和生活质量，明显缩短住院时间。慢阻肺患者上呼吸道感染时，建议尽早使用中医药，预防急性加重，推荐方案如下。

• 辨证论治

（1）风寒袭肺证

症状：咳声重浊，喘息，呼吸气促，胸部胀闷，咳痰稀薄色白，常伴鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，恶寒发热，无汗等表证，舌苔薄白，脉浮或浮紧。治法：疏风散寒，宣肺止咳。方药：三拗汤合止嗽散加减。寒饮伏肺，风寒袭表可选小青龙汤散寒解表，温肺蠲饮；饮郁化热可用小青龙加石膏汤加减。中成药：外感风寒早期恶寒发热，全身酸痛、流清涕可以选用九味羌活片、治伤风颗粒、荆防颗粒等；咳嗽可选用宣肺止嗽合剂、通宣理肺丸/口服液、三拗片；喘憋可以选桂龙咳喘灵胶囊、小青龙合剂等。

（2）风热犯肺证

症状：咳嗽、咳痰不爽，痰黄或黏稠，喉燥咽痛，胸闷喘憋，常伴恶风身热，头痛肢楚，鼻流黄涕，口渴等表热证，舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。治法：疏风清热，宣肺止咳。方药：桑菊饮加减。中成药：外感风热初期发热无汗咽痛，可以选用银翘解毒软胶囊/颗粒、金银花口服液、连花清瘟颗粒等；咳嗽咳黄痰可用肺力咳合剂/胶囊、无糖型强力枇杷露、急支糖浆、桑菊感冒片等。

（3）痰湿蕴肺证

症状：咳嗽反复发作，尤以晨起咳甚，咳声重浊，或喘而胸满闷窒，甚则胸盈仰息，痰多，痰黏腻或稠厚成块，色白或带灰色，胸闷气憋，痰出则咳缓、憋闷减轻。常伴体倦，脘痞，腹胀，大便时溏，舌苔白腻，脉濡滑。治法：燥湿化痰，理气止咳。方药：麻杏二三汤加减。中成药：二陈丸、止咳橘红颗粒、痰咳净散、满山白颗粒、祛痰止咳颗粒等。

（4）痰热壅肺证

症状：咳嗽气息急促，或喉中有痰声，或喘咳气涌，胸部胀痛，痰多黏稠或为黄痰，咳吐不爽，或痰有热腥味，或咳吐血痰，胸胁胀满，或咳引胸痛，面赤，或有身热，口干欲饮，舌苔薄黄腻，舌质红，脉滑数。治法：清热肃肺，化痰止咳。方药：清金化痰汤加减。中成药：金荞麦咀嚼片、金贝痰咳清颗粒、清气化痰丸、清咳平喘颗粒、连花清咳片、射麻口服液、痰热清胶囊/注射液、清开灵注射液、十味龙胆花胶囊、疏风解毒胶囊、止喘灵注射液等；夹有湿邪咳嗽、喘憋、胸闷可以选用宣肺败毒颗粒、化湿败毒颗粒等。

（5）肺肾亏虚，痰浊内盛证

症状：喘咳痰多，胸膈满闷，气短，呼多吸少，或腰疼脚软，或肢体水肿，舌苔白滑或白腻，脉弦滑。治法：降气平喘，祛痰止咳。方药：苏子降气汤加减。伴有面色、唇甲发绀，舌质暗，或暗紫，舌下瘀筋增粗，加用活血化瘀之品，可参考。痰浊蒙窍可用涤痰汤、菖蒲郁金汤加减。中成药：苏子降气丸、蛤蚧定喘胶囊/丸等。

• 中药注射液

病毒感染合并轻度细菌感染，可选清开灵    注射液、喜炎平注射液；合并Ⅱ型呼吸衰竭、肺性脑病可选用醒脑静注射液；合并重症感染可以选用血必净注射液；危重症抢救可选参麦注射液、参附注射液。

• 其他疗法

针灸治疗可改善患者呼吸困难与血氧饱和度，降低心率、呼吸频率。吐纳联合推拿治疗能够改善慢阻肺急性加重期重度患者的呼吸功能、运动耐力及生活质量。

06 慢阻肺的随访

要点

• 根据患者的综合评估和未来不良事件风险确定随访方式和频率
• 定期随访内容包括：检查/更新个人防控计划、肺功能检查、吸入装置使用情况、吸烟及戒烟情况、治疗情况、疫苗接种情况以及患者症状变化、生活方式、环境等。
• 辨证使用中医药、针灸、穴位贴敷等，早期进行肺康复。

6.1 个人档案的建立

为更好地进行慢阻肺患者的随访，应在稳定期（门诊）或者急性加重期（住院）建立个人健康档案（含电子档案）。

档案内容包括患者的一般情况和疾病情况两部分。一般情况主要是患者的人口统计学信息、既往史、家族史等；疾病情况主要是患者慢阻肺的诊断、治疗和康复情况，包括药物治疗的实施、非药物治疗的措施、生活质量的评估、急诊住院情况等内容。

6.2 随访项目及方式

随访方式包括远程随访（电话、微信等）、面访（医院门诊）、网络平台等方式。随访内容包括：急性加重的详细病史及体格检查、症状变化、药物治疗情况、住院和合并症情况、支气管舒张试验、运动耐力评估、健康状况和气短的评估、吸气肌和呼气肌肌肉强度评估、下肢肌力评估、与患者讨论个体治疗的目标和经验。

提倡慢阻肺患者自我管理，鼓励患者成立自我管理小组等互助组织，与其他患者交流经验。在专业人员的指导下，认识慢阻肺的危害，戒烟、调整饮食、适当运动、保持心情愉快等，学习吸入药物使用的方法和注意事项，开展患者肺康复训练，增强防治慢阻肺的主动性及药物治疗的依从性，提高与医生沟通的能力和紧急情况下寻求医疗帮助的能力，提高慢阻肺的管理效果。

6.3 随访网站

依托现有的医院网络资源建设网站，主要功能包括患者教育、医患沟通、科普专栏、活动计划等。

6.4 分级诊疗

建立慢阻肺门诊分级诊疗制度，社区卫生服务机构专病特色科室同三级医疗机构或专科医疗机构培育基地建立联动机制。基层医疗卫生机构应承担慢阻肺的筛查、诊断、治疗、安排转诊、长期随访管理及健康教育等工作。

慢阻肺稳定期普通转诊建议：（1）因确诊或随访需求或条件所限，需要做肺功能等检查；（2）经过规范化治疗症状控制不理想，仍有频繁急性加重；（3）为评价慢阻肺合并症或并发症，需要做进一步检查或治疗。

慢阻肺急性加重期转诊建议：当慢阻肺患者出现中重度急性加重，经过紧急处理后症状无明显缓解，需要住院或行机械通气治疗，应考虑紧急转诊。慢阻肺急性加重期转诊后社区需要追踪随访，一旦确诊慢阻肺，即纳入慢阻肺病患者分级管理，定期对患者随访与评估。慢阻肺分级诊疗路径见图6。

07 未来展望

未来针对慢阻肺防治关键阶段亟须朝向的临床关键科学问题，利用现代科学方法技术，开展高质量中西医结合方案优化评价及卫生经济学研究，建立包含中医模块的病证结合多维疾病预测模型，创建中西医综合防控体系及诊治策略，为慢阻肺的有效防治提供科学依据。

本文来源：慢性阻塞性肺疾病中西医结合管理专家共识写作组. 慢性阻塞性肺疾病中西医结合管理专家共识（2023版）[J]. 中国全科医学, 2023, 26(35): 4359-4371.