简化机械通气：呼吸类型

机械通气是危重病人常用的一种方式，但许多提供者可能对基础知识没有深入的了解。急诊医学和重症监护医生需要牢牢掌握机械通气的基本概念，因为如果没有它，我们可能会对患者造成严重伤害。一旦将气管插管穿过气管，气道管理就不算完整，正确选择呼吸机模式和初始设置对于确保患者获得最佳结果至关重要。您不应仅仅依靠呼吸治疗师来了解患者的生理机能。与治疗师就患者的生理状况和初始呼吸机设置进行清晰的沟通至关重要。

让我们尝试一些不同的东西，而不是像大多数呼吸机讲座那样经历所有不同的模式并单独学习它们。让我们首先了解患者可以通过呼吸机接受的 3 种可能的呼吸类型以及这些呼吸的 2 种输送方式。如果您了解这些概念，那么您就可以解构几乎任何机械通气模式，并更清楚地了解如何使用它们。存在多种模式，但我建议您学习一些，充分了解它们，以及何时将每种模式应用于您的患者。

机械呼吸机呼吸：

• 受控呼吸：这些呼吸完全由呼吸机“控制”。呼吸机故意不设置为仅控制呼吸的模式。然而，如果您的患者瘫痪或没有呼吸驱动（镇静、昏迷等），为了安全起见，会在设定的时间间隔进行受控呼吸。假设您的呼吸机设置为仅控制呼吸，呼吸频率 (RR) 为每分钟 10 次呼吸 (bpm)。然后，无论如何，每 6 秒就会向您的患者输送一次呼吸。如果您的患者想在第 3 秒呼吸，呼吸机将不允许这种情况发生。本质上，通过控制呼吸，患者完全不需要做任何工作，而呼吸机可以完成所有工作。

• 辅助呼吸：就像曲棍球或篮球一样，如果您将冰球或球传给队友并且他们得分或进球，那么您就会获得助攻。同样的概念也适用于呼吸机的辅助呼吸。与按设定时间间隔进行的受控呼吸不同，如果患者尝试触发呼吸，则会向患者提供辅助呼吸。如果您的患者尝试呼吸（即传球），呼吸机将感知到这一点，并提供完整的机械呼吸（即进球或投篮）。对于辅助呼吸，患者必须触发呼吸机，然后呼吸机完全接管并提供完整呼吸。假设您将患者置于称为辅助/的模式控制通气，则只能输送2种呼吸，控制或协助。如果您将 RR 设置为 12 bpm，那么如果您的患者没有触发呼吸（瘫痪、镇静或昏迷），呼吸机将每 5 秒提供一次预设呼吸。这些呼吸都将是受控呼吸。但是，如果您的患者处于清醒状态并且开始呼吸的速度快于每 4 秒一次，则这些呼吸将是辅助呼吸。本质上，通过辅助呼吸，患者将开始呼吸，但呼吸机将接管并为患者完成工作。

• 支持（自主）呼吸：这些类型的呼吸由患者的努力触发（如辅助呼吸），但一旦触发，呼吸机将为您提供一些支持，但不会像辅助呼吸那样提供全面支持。我认为这些呼吸就像健身房里的支撑引体向上。

控制：你只能挂在引体向上杆上，但你太虚弱了，甚至无法发起引体向上。然后你需要一个好朋友来推动你，直到你到达栏杆的顶端。

协助：在这里，您可以挂在栏杆上，至少尝试将自己拉起来，但您的好朋友会再次看到您的努力并帮助您完全到达栏杆的顶部。

支持：在这里，您可以开始引体向上，甚至可以将杠向上 1/4 - 3/4，但您需要一点支撑或推动才能完成引体向上。

在仅提供支持呼吸（压力支持或容量支持）的模式下，您必须确保患者有足够的呼吸频率（呼吸机上未设置 RR）并且有足够的呼吸努力，因为您的患者必须做功这里要保证足够的潮气量。在压力支持模式下，您的所有呼吸都受到一定压力的支持。儿科重症监护中最流行的模式（在成人中使用不多）是 SIMV + PS，实际上将所有三种类型的呼吸结合在一起，我们将很快讨论。

呼吸输送：

容量呼吸：就像听起来一样，一旦触发呼吸机（时间触发控制或患者触发辅助呼吸），呼吸机将提供预设的潮气量。在容量模式下，一旦触发呼吸机，就会给出预设的潮气量，一旦达到设定的潮气量，呼吸机将循环进入呼气状态。在进行容量呼吸期间，您当然知道输送给患者的体积，但您不知道输送呼吸需要多少压力。这是肺顺应性（肺弹性）的函数。顺应性就是容量变化除以压力变化 (C=V/P)。

非常僵硬的肺部（急性呼吸窘迫综合征）的顺应性较低，您可能会期望需要更高的压力才能提供设定的潮气量。如果肺部具有高顺应性（肺气肿），您会期望较低的压力来提供预设的潮气量。

在容量模式（例如容量辅助控制）下，您需要观察呼吸需要多大的压力。您最应该关心的压力是平台压（P Plat），即扩张小气道和肺泡所需的压力（或克服肺部（即肺泡和胸壁）弹力所需的压力）。高平台压反映了患者肺部顺应性问题（肺部变得越来越僵硬，目标是保持<30cmH20）。该压力不会显示在呼吸机上，但可以通过执行吸气末屏气操作（在吸气末暂停呼吸机 0.5-1 秒）来实现。

呼吸机实际显示的压力是吸气峰值压力 (PIP)。PIP 是主动吸气期间呼吸所需的最大压力。PIP 是阻力压力（克服气管插管和近端大气道的压力）以及肺弹性压力（扩张小气道和肺泡的压力）的总和。

PIP 和平台压力总结：

想象一下，你的肺部是一个气球，而你是一个呼吸机，试图给这个气球充气。当你第一次开始吹气球时，需要很大的压力来克服气球的阻力并开始气流，但是一旦克服了这种阻力，继续将气球填充到其全部体积所需的压力就会减少。当呼吸机开始呼吸时也是如此；需要很大的压力来克服气管插管和上近端气道的阻力。如果您在气球达到最大体积后停止气流并将其系紧并使压力平衡，那么该压力将等于您的 PPlat。平台压是肺泡水平的压力，如果设置得太高，可能会造成伤害（高压=气压伤或高膨胀量=容积伤）。PPlat 还可能反映出患者的肺顺应性正在下降（肺变得更僵硬，因此需要更大的压力来扩张肺泡）。通常，PIP 和 PPlat 之间的差异通常 <5 cmH20（PIP 始终 > PPlat）。

• 吸气峰值压力 (PIP)：使肺部充分膨胀所需的动态压力（克服肺部的阻力和弹力）

• 气道阻力： PIP – 平台压（通常 <5cmH20，除非气道阻力过大）

• 吸气暂停：呼吸机操作来测量平台压

• 平台压 (PPlat)：肺泡扩张压（反映肺顺应性的静态压力）

如果您的 PIP 和平台压均升高，则表明肺部疾病和肺顺应性下降，但如果您的 PIP 升高且平台压未变化，则表明气道阻力增加。

压力呼吸：顾名思义，一旦触发呼吸机（无论是通过时间压力控制呼吸还是通过患者努力压力辅助呼吸），就会向患者输送预设压力。在压力模式下，几乎立即达到预设压力，并在该压力下保持设定时间（吸气时间），然后在达到该时间后循环至呼气。

那么您的患者在加压呼吸时接受的潮气量是多少？通过压力呼吸，您必须确保患者获得足够的潮气量 (>4cc/kg & <8cc/kg IBW）通过调整呼吸机压力。请务必注意，理想体重 (IBW) 基于患者的身高，而不是其实际体重。因此，一个 5 英尺 150 公斤的雄性应该与一个 5 英尺 70 公斤的雄性具有相同的潮气量。您的患者将接受的体积取决于他们的肺顺应性。非常僵硬的肺部可能需要高压才能提供足够的潮气量，并且您可能必须经常调整压力。如果患者的顺应性增加（不那么僵硬），那么您需要降低压力以确保患者不会获得大量潮气量。如果您的顺应性越来越低（肺部变硬），那么您可能需要施加更高的压力以确保足够的潮气量。

如果您必须通过压力呼吸不断检查患者的潮气量，那么为什么要使用它呢？这是因为压力呼吸被认为是生理性的，因此对患者来说更舒适。我们生理上以减速流量模式呼吸，大量气体很快冲入我们的肺部，然后在吸气的后期减慢。压力呼吸模仿我们的正常流量模式，几乎立即达到设定压力，导致大量气体在短时间内进入肺部，然后在整个吸气过程中减慢速度。最后，我将描述一种利用这种减速流量模式（更舒适）但以潮气量为目标的模式，称为压力调节容量控制 (PRVC)。

模式：

现在，无论您是否意识到，您只需了解呼吸类型（控制、辅助、支持）以及呼吸如何输送（容量或压力）即可了解许多模式。

容量辅助控制

在此模式下，您需要设置呼吸频率和潮气量 (Vt)。您还将设置 PEEP 和 Fi02（但我们将在另一篇文章中讨论这一点）。如果您设置 RR=12bpm 且 Vt=400cc (6cc/kg IBW)，则每 5 秒您的患者将获得 400cc 的容量控制呼吸。如果患者清醒并且触发的呼吸速度快于 12bpm，那么这些呼吸将是 400cc 的容量辅助呼吸。如果您的 PIP 升高，请记得检查患者的 PPlat，以确保其低于 30cmH20。 

压力辅助控制

在此模式下，您需要设置呼吸频率和压力。您还将设置 PEEP 和 Fi02（但我们将在另一篇文章中讨论这一点）。如果您设置 RR=12bpm 且压力 = 15cmH20（设置/调整压力至目标 6cc/kg IBW），则每 5 秒您的患者将获得 15 mm Hg 的压力呼吸（记得检查他们的 Vt）。如果患者清醒并且触发的呼吸速度快于 12bpm，则这些呼吸将是 15cmH20 的压力辅助呼吸。

压力支持

在这种模式下，患者必须能够开始呼吸并具有足够的呼吸强度以获得足够的潮气量。此模式通常用于决定患者是否可以拔管并在自主呼吸试验 (SBT) 中频繁使用。在 SBT 中，不设置 RR，而是设置最小量 PS (PS=5cmH20)，并在拔管前评估患者是否在正常 RR 和足够的 Vt（至少 4-6cc/kg）下舒适地呼吸。如果您选择为患者提供压力支持，那么就像压力辅助控制一样，您必须调整压力支持以确保您的患者获得足够的潮气量（>4cc/kg & <8cc/公斤）。压力支持呼吸将提供设定压力，直到吸气流量减少至峰值流量的 a%（通常为 25%），然后呼吸循环进入呼气。您可以通过调整峰值流量的百分比来提前或稍后终止呼吸（40% - 呼吸将更快地循环到呼气，15% - 呼吸将稍后循环到呼气）。PS 不同于压力辅助控制呼吸，在压力辅助控制呼吸中，在设定时间（吸气时间）内输送设定压力。压力支持可以添加到其他模式，我将在接下来解释。

容量-SIMV（同步强制通气）+ PS：

了解所有三种类型的呼吸后，您现在将能够理解 SIMV，因为它能够提供所有 3 种类型的呼吸。在此模式下，您可以再次设置 RR、Vt 以及 fi02 和 PEEP。如果您设置 RR=12 且 Vt=400cc，则每 5 秒，如果您的患者没有足够的呼吸动力，您的患者将获得每次呼吸 400cc 的容量控制呼吸，或者如果患者能够触发容量辅助呼吸。您将获得 12 次强制呼吸（您设置的 RR = 强制呼吸次数），如果患者不做任何努力，这些呼吸将被控制，如果患者每 5 次或接近 5 次触发呼吸机，这些呼吸将被控制。第二，如果患者每 5 秒或接近 5 秒开始呼吸，呼吸机将与患者的呼吸同步并提供辅助呼吸。

如果您的患者想要在这 5 秒之间呼吸，那么这次呼吸将是带有压力支持的支持呼吸。因此，使用 SIMV，您将获得强制性的呼吸次数（基于设定的 RR，并且将受到控制或辅助），但此外，您的患者也能够进行支持呼吸。该模式也可以设置为压力-SIMV + PS，同样的概念也适用，但是这些强制呼吸不是容量控制或容量辅助，而是压力控制或压力辅助。SIMV 是我们在儿科和儿科 ICU 中最常用的模式。造成这种情况的原因有几个，我将在另一篇文章中对此进行解释。

压力调节容量控制 (PRVC)：此模式被视为压力模式，因为给出的呼吸是吸气流量减速的压力呼吸（更生理和舒适），但以潮气量为目标，以便您可以在肺顺应性变化时确保足够的潮气量。我经常告诉学习者，一个小治疗师被缩小并放入呼吸机内来帮助病人。呼吸可以被控制或辅助，但一旦触发，呼吸机内的迷你治疗师就会计算患者的肺顺应性并提供设定的潮气量，但会在尽可能低的压力下进行。如果顺应性降低，则需要更大的压力才能达到设定的潮气量。安全警报将提醒提供者（迷你治疗师寻求帮助）。压力警报通常设置在 30-35cmH20，以避免肺泡水平的高压（称为气压伤）。警报通常在比警报设置低 5 cmH20 的情况下响起，并警告提供者达到潮气量的压力越来越高（顺应性降低）。一旦达到这个高压，吸气就会停止（不再给出潮气量），呼吸循环到呼气。PRVC 也可用于 SIMV + PS，这在 PICU 中也很常见。这似乎是最终模式，但它有一些重要的缺点，不适合某些患者，我们将在另一篇文章中讨论。