医疗救助执行过程中的难点与困惑
2019-08-04 娄学 中国医疗保险
医疗救助职能归入医保部门以后，从民政部门多种社会救助体系中的一类，变成多层次医疗保障环节中的一环。面对这个新的职能，基层医保经办机构在推行这个工作的时候普遍存在很多困惑，笔者从实际出发对开展医疗救助工作进行探讨并提出简单建议。
医疗救助职能归入医保部门以后，从民政部门多种社会救助体系中的一类，变成多层次医疗保障环节中的一环。面对这个新的职能，基层医保经办机构在推行这个工作的时候普遍存在很多困惑，笔者从实际出发对开展医疗救助工作进行探讨并提出简单建议。
一 救助人群标准认定缺失
按照省市相关规定及以往惯例，医疗救助的实施人群应包括，一是城乡特困供养人员、最低生活保障家庭成员，城乡低收入家庭中的独生子女伤残、死亡家庭的父母；二是城乡低收入家庭中的重病患者；三是因医自付费用过高导致家庭无力承担的患者。其中低收入家庭与因自费医疗费用过高导致家庭无力承担的患者认定工作，是做好医疗救助工作的基础和前提，但是当前在操作层面确认难度较大。
01低收入群体收入标准的“高”与“低”没有标准
首先，众所周知，医疗救助所覆盖的低收入群体是收入和资产虽然未到低保层次，但是依然属于社会常规意义上的“生活困难人口”，因其收入较低，资产较少，因此抵御大病风险能力弱。关于享受医疗救助的低收入家庭的确定，往年均有上级民政部门下达文件，低收入家庭是指未纳入最低生活保障范围，共同生活的家庭成员人均收入在最低生活保障标准的1.5倍以下，且家庭财产符合规定的家庭。但是今年由于部门整合调整的原因，低收入家庭认定尚无标准。按照上级政策，当前民政部门在实施低收入群体认定时一般有两个标准：一个是上文提到的人均收入在低保标准的1.5倍以下，即990元；另一个是申请廉租房的收入标准，即人均收入低于3300元。随着生活水平的提高，各项社会救助制度都向“适度普惠型”转变，所以，在进行医疗救助过程中，根据医疗救助的社会属性，认定标准就“高”还是就“低”建议由上级部门予以明确。
其次，低收入家庭确认工作本身存在问题，电子数据本身不完善。在与民政部门对接过程中，我们发现低保、特困人群的数据相对完善。但是低收入家庭的情况因为时刻都在发生变动，因此银行存款情况、证券投资情况没有数据，固定资产也无法实现及时更新，因此数据信息无法反映居民当前的真实生活，如果每次都集中重新确认则延长了医疗救助工作的开展时效，而且会出现套取医疗救助的情况。
再次，家庭成员信息核实难度巨大。随着城市化进程的不断加快，人员流动加剧，拆迁、孩子上学、再婚等各种人为造成家庭户分裂的复杂情况、新情况的出现，造成了“家庭成员”这个概念本身就难以界定，不能以户口信息作为核查标准。例如，有多个子女的老人，子女本身对老人应该具有赡养义务，因此，在核实信息时应将所有子女的资产进行统一核实，但是当前数据手段无法查清老人子女具体数量以及子女资产明细，核实难度也随之增加。
最后，收入内容无法核实。家庭收入是确定低收入家庭的与否的关键要素。据乡办工作人员反映，在实际操作过程中，没有具体工作单位的人员收入难以掌握，如无证摊位经营人员、短工等，无法提供收入证明，出现医疗救助对象确认偏差。
02因病致贫费用界定的“异”与“同”难以确认
前段时间沸沸扬扬的“德云社弟子水滴筹”事件，让社会对有房有车人群能否归入就医费用过高导致家庭无力承担范围内有了重新的认识。例如，一个三线城市的尿毒症在三甲医院日常检查和治疗费用年均花销在10万元左右，统筹内基本医疗报销后，个人仍需承担5万元左右治疗费用，而且随着病情加重，费用会逐年增加，长期高额费用足以拖垮一个小康家庭；因此，“因医自付费用过高导致家庭无力承担”家庭在认定过程中，仍需要“因人而异”“因家庭而异”。
但是这样“因人而异”的认定给基层实际工作带来的巨大的操作难度，疾病自付费用需要达到多高，而家庭收入、家庭资产需要达到多低才可能造成家庭无力承担一直没有明确规定。同时，由于个人理解不同，人为可操控空间大，程度无法把握，因此在基层对此类人群的资格认定中，一直空白。
二 认定主体难以明确 医疗救助对象认定的“前”与“后”均为“真空”。
01“前”无部门认定
国家医保局成立后，主动将医疗救助职能承接，就是为了整合社会资源，保证医疗救助实施过程中政策实施的一贯性、持续性；然而在认定低收入家庭等需要救助的人群环节出现了困惑。
首先，医保经办机构并没有民政系统的完善的电子数据库以及完备的资格认定网络系统，而医疗救助涉及群体复杂，涉及到收入金额确定、人户家庭成员资产调查等，这都需要丰富的工作经验和相当专业的认定知识，这大幅度增加了核实工作量和核实难度。其次，按照政策和上级相关规定，困难群体认定应由民政部门认定，然后转交医保部门进行结算、报销救助，但是当前由于医疗救助职能整体划转至医保，但是认定人员没有实现划转，因此享受救助人群身份认定暂时进入了“真空地带”。
02“后”无部门监管。
由于疾病发展和治疗的特性，很多住院治疗产生的费用是持续性的，这中间的过程会涉及到很多不确定因素，例如低收入家庭申请人虚报、瞒报、伪造各种证明材料骗取救助资金、住院过程中多种并发症混合发生的、多次住院产生费用，这都需要专业的监管队伍去进行事前、事中、事后监管。但是医疗救助资金与社会医疗统筹基金事实上属于两套的资金来源渠道，因此医保经办部门的稽查监管职能无法现阶段对于医疗救助资金无法实行监管。
三 资金来源的困惑
从医疗救助的职能上讲，是政府出资安排的一场保障困难群众医疗权益兜底的制度安排。并非要与参保城乡居民“同舟共济”，共同抵御风险，因此资金不能与医保统筹基金有混合。财政集中拨款限制较大。在笔者所在的地区，由于医疗救助资金在各项社会救助资金中所占比例并不大，因此来源比较单一，主要来源于上级财政拨付与本级财政统筹。如果在贫困地区，财政较困难，困难人口较多而本地医疗水平不高，导致地方上的医疗救助功能作用并不明显，与巨额疾病花销相比“杯水车薪”，这样既造成了财政资金的浪费，又无法实际弥补困难患者的医疗费用漏洞，使得“医疗救助”功能在基层实际沦为“鸡肋”。
四 医疗救助工作的滞后性
由于各种原因限制，现阶段各地医疗救助工作大都是以年或半年为单位集中受理、报销前一年产生的医疗费用，需要患者事先垫付高额的医疗费用，这样的救助会存在严重的滞后性，既难以对需要救助患者起到“雪中送炭”的作用，又无法及时对定点医疗机构在患者住院治疗期间产生的费用实现实时监管。
对此，我们建议：
一是建议将医疗救助的执行程序、职能归属理清，医保部门由上到下建立统一完备的医疗救助体系，以助于基层具体工作的开展。首先，理清享受医疗救助人群的认定条件、认定部门，把握工作开展的前提和基础；其次，理清医疗救助资金的监管，由于医疗救助一般是费用发生后才进行“兜底保障”，而且在定点医疗机构发生，因此建议日常监管与基金日常监管同步进行；最后，建议各级政府调整财政支出结构，加大对医疗救助的投入力度，保证资金支持，保证医疗救助成为一个“得民心”的好政策。
二是建议为基层配备专业的医疗救助认定队伍。在政策执行过程中，认定工作人员的专业素养、职业道德直接影响着政策执行的真实效果。因此，配备一支专业的认定队伍，是做好医疗救助的必要条件。
三是利用“三医联动”医改的契机，将医疗救助相关信息引入“大数据平台”。一方面，与卫健、民政、住建、公安及金融部门等多方面联合，将低收入群体身份、资产、银行存款以及购买的商业保险等相关的全面信息录入“大数据”平台并实时监控与更新，以防出现套取救助或审批延时等情况出现；另一方面，与定点医疗机构签订协议，特别是后续实施门诊就医保障的时候，享受医疗救助人群在定点医院结算时实行“一站式”结算，做到“随到随报”，以防出现家庭资产出现变动时期，多次住院重复救助的情况发生。
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