锁骨上神经阻滞

由于肩关节水平臂丛神经排列非常紧密，故锁骨上神经阻滞可以有效地麻醉肩关节以下的整个前臂。而在超声广泛应用之前，气胸的风险使医师不敢轻易尝试经典的锁骨上神经阻滞。现在在操作正确的前提下,超声能够显示胸膜及神经的走行,极大提高了锁骨上神经阻滞的安全性。

解剖

臂丛神经阻滞于第1肋骨水平进行(第1肋是超声的一个重要标识)。在这一水平,神经由主干或者分支构成,从斜角肌之间穿出。上干、中干及下干分别分为前后两部分。神经走行于锁骨下动脉旁。第1肋周围的重要标识从外向内分别为中斜角肌、臂丛神经、锁骨下动脉、前斜角肌及锁骨下静脉。第1肋沿膈顶弯曲,使得一次只能观察一部分肋骨。胸膜位于肋骨内侧,故实时严密观测进针十分重要。

临床应用

锁骨上神经阻滞可应用于肩关节以下的外科手术，包括远端肢体的整形手术及动-静脉造瘘术。阻滞区域包括肱骨中段至手指。如果操作不当,尺神经常常不能被阻滞。锁骨上神经阻滞会造成膈神经麻痹的发生率增高，因此对于严重的限制性或阻塞性肺疾病患者,应谨慎操作或为患者选择另外一种方式。膈神经(C3~C5)伴行于前斜角肌前缘。此外,还需要认识到邻近的胸膜。这一区域有锁骨下动脉的众多分支，超声引导可以避免损伤血管。

技术

监测:EKG、NIBP、脉搏血氧仪。

药品:氯己定醇。

超声准备

探头:高频线阵探头(10~15MHz)。体重80kg的患者预期扫查深度为2~3cm。

患者体位:患者45°坐位,头下垫一枕头使头部抬高并转向对侧,充分暴露颈部(图2.20)。

局部麻醉药选择:通常需要局部麻醉药15~30mL。麻醉和长效镇痛通常使用0.5%罗哌卡因或丁哌卡因。短效阻滞通常使用1.5%甲哌卡因或2%利多卡因。如果仅用于术后镇痛,可以采用低浓度局部麻醉药,如0.2%罗哌卡因。

穿刺针:100mm(4英寸)短斜面神经阻滞针。

步骤

1.将探头置于锁骨中点。

2.观察胸腔深部组织时,探头应尽量与颈部平行。不要平放探头横扫颈部。见图2.21。

3.定位搏动的锁骨下动脉。锁骨下动脉在图像上表现为搏动的低回声环，位于第1肋或胸膜高回声线之上。如果锁骨下动脉不能即刻显示，可以沿锁骨内侧或外侧平行滑动探头。注意不要将颈动脉误认为锁骨下动脉。见图2.22。

4.臂丛神经位于锁骨下动脉的后方或外侧,偶尔位于锁骨下动脉的上方。臂丛神经在声像图上呈类似“葡萄”样结构,由高回声筋膜包绕的低回声环。见图2.22。

5.如果不能立刻显示神经,旋转锁骨远端的探头。这样可以显示更多的神经截面。见图2.23。

6.在穿刺针插入之前,采用彩色多普勒寻找那些穿过或包绕臂丛神经的血管，以及在进针路径上的血管。见图2.24。

7.将穿刺针由外向内倾斜插入。见图2.25。

8.找准动脉与肋骨的交叉点,将穿刺针插入。初学者要注意胸膜与肋骨可能会混淆。安全起见,要保证穿刺针绝对不超过胸膜或肋骨的高回声线。

9.理想情况下,局部麻醉药应在臂丛神经的下方扩散,向上延伸至神经与血管。在此处注入一半局部麻醉药。见图2.26。

10.重新定向穿刺针,指向臂丛最表浅的部分。在此处注入剩余的局部麻醉药。最后的目标是使臂丛完全被局部麻醉药包绕。见图2.27。

其他技术

患者侧卧位(图2.28),可以从后面接近胸膜,但肩部会因重力作用而下沉,因此不推荐这种方法。另外,坐位时呼吸会更顺畅。

导管

此处导管置管方法同单次注射神经阻滞。由于在这一位置神经紧密相邻,使其可以用连续导管注射成功完成上肢麻醉。

了解外科手术位置有助于更精准地放置导管(例如:如果手术部位在尺神经分布的范围内,那么导管应尽量位于臂丛上部)。见图2.29。

在那些表浅、有活动度的区域,导管固定比较困难。在穿刺部位应用外科凝胶有助于导管的固定。

并发症

膈神经麻痹、Horner综合征、血肿、神经阻滞失败、感染及神经损伤均有可能发生。

要点

如果动脉分支密集，则应考虑放弃这一方法,选用其他方法。

将枕头向进针一侧相反的方向移动,为进针提供更大的空间。

当扫查体型瘦弱的患者时,将枕头或折叠的毯子置于进针一侧肩膀的下面,以方便进针。见图2.30。

可以从锁骨中点（胸骨上窝与肩锁关节连线之间）开始扫查并找到锁骨下动脉。这里给初学者提供一个小贴士,即应用一些表浅的解剖结构来帮助寻找锁骨下动脉。首先找到颈静脉切迹的内侧和肩锁关节的外侧，然后将探头置于两者连线的中点、锁骨的后方开始寻找。这样就可以很快找到锁骨下动脉。见图2.31。

单次注射与导管置管的患者体位及扫查方法相同。

在肩部手术时,如果使用锁骨上神经阻滞,需要较大的初始注射剂量才能成功。肩部的神经来自肩胛上神经的一部分,后者是C5神经根的分支。肩胛上神经可以非常早地发出分支,注射剂量较小或通过导管注射可能无法阻滞这些神经。这就是为什么肌间沟神经阻滞被推荐用于肩部手术。