房颤导管消融有哪些适应证、禁忌证？如何进行术前评估？

心房颤动是临床常见的心律失常，易导致卒中、心衰的发生，随着导管消融技术的进展，对于心房颤动的节律控制逐渐显示出优势。早期积极的节律控制，有助于减少心房重构，对预防房颤相关的死亡、心衰、卒中，延缓房颤进展，减少临床症状具有重要作用。本文将对临床上房颤的节律控制的重要方法——导管消融的相关临床适应证进行说明。

心房颤动的患者早期常常表现为心悸不适的症状，随着病程的进展，发作次数逐渐频繁，持续时程逐渐延长，患者常常伴随有心源性栓塞和心力衰竭的风险。21世纪初，一系列研究如AFFIRM、RACE、CHF-AF等研究表明，相比于心室率控制，节律控制并未能明显改善患者预后。尽管如此，AFFIRM研究最早显示了节律控制与较低的卒中/TIA风险相关。随着导管消融技术的进展，后续一系列大型研究如EAST-AFNET4等，逐渐显示出积极的节律控制较室率控制在主要终点事件的优势。导致这一改变的主要原因是由于导管消融技术的进步，相较于早期使用抗心律失常药物进行复律，导管消融可以有效避免药物的不良作用。越来越多的研究表明，早期的节律控制可以有效减少心房重构，对预防房颤相关的死亡、心衰、卒中，延缓房颤进展，减少临床症状具有重要作用。

1 术前评估及禁忌证

对于拟行心房颤动导管消融的患者，首先需要对患者进行全面的临床评估，对于存在可纠正因素（如甲状腺功能亢进等）的患者，应先控制可逆因素，再进行评估手术指征。术前需要进行食管超声、肺静脉CT或腔内超声排除左房血栓，对于存在左心耳血栓、左心耳血栓前状态的患者，应先进行规律抗凝后再次复查血栓，评估手术指征。同时，术前还应评估消融手术风险、复发风险和对患者预后的影响。对于存在重度二尖瓣狭窄等疾病的患者，需要考虑行外科瓣膜手术，并同期进行外科消融治疗。

2 导管消融适应证

有症状性的阵发性房颤患者，应将导管消融作为一线治疗方案以改善症状；文献显示，对于合并心血管危险因素的无症状房颤患者，早期节律控制可以带来的获益与有症状房颤患者相似。

部分房颤患者可能不存在明显的临床症状，在经与患者充分讨论导管消融的获益与风险后，亦可考虑进行导管消融，进而改善心房重构，延缓病程进展；若患者存在较大的复发因素，则不建议行导管消融。对于房颤合并心衰（包括HFrEF和HFpEF）的患者，导管消融对于改善患者临床症状及预后有一定的作用。快慢综合征的患者，导管消融可有效避免置入永久起搏器。合并中重度二尖瓣和或三尖瓣反流的房颤患者，导管消融可显著降低其反流程度。房颤导管消融的适应证总结如下表。

表 心房颤动诊断和治疗中国指南(2023)导管消融适应证

总结

随着导管消融技术的进展，术者消融水平的进一步提升，通过导管消融进行积极的节律控制有效地避免了抗心律失常药物在控制节律时带来的副作用，并为房颤患者带来了较好的临床获益。在排除了相关禁忌证和可逆因素后，积极的节律控制可以有助于减少心房重构，预防房颤相关的死亡、心衰、卒中，延缓患者的房颤进展，减少相关临床症状，获得更好的生活质量。