蛛网膜下腔出血后继发脑血管痉挛治疗 要不要扩容是个难题
2017-04-28 王春雪;张宁 《中国卒中杂志病例精选》
1 病例简介患者男，40岁。主因“突发头痛、呕吐42小时”于2009年11月2日入院。患者于入院前42小时在活动中突发剧烈头痛伴有恶心呕吐。到当地医院就诊，CT示“蛛网膜下腔出血”（图4.3-1）。为进一步诊治到我院就诊。急诊DSA示“前交通动脉瘤”（图4.3-2），立即给予血管内动脉瘤填塞术，术后收入神经内科症监护室。图4.3-1蛛网膜下腔出血患者CT示侧裂池、枕池等高密度（箭头）"图4.3
1 病例简介
患者男，40岁。主因“突发头痛、呕吐42小时”于2009年11月2日入院。患者于入院前42小时在活动中突发剧烈头痛伴有恶心呕吐。到当地医院就诊，CT示“蛛网膜下腔出血”（图4.3-1）。为进一步诊治到我院就诊。急诊DSA示“前交通动脉瘤”（图4.3-2），立即给予血管内动脉瘤填塞术，术后收入神经内科症监护室。
图4.3-1蛛网膜下腔出血患者CT示侧裂池、枕池等高密度（箭头）"
图4.3-2 前交通动脉瘤患者栓塞术后DSA示前交通动脉瘤被完全充填（箭头）
家族史：家族中其母亲患有脑梗死病史。
入院查体：体温37℃，脉搏98次/分，左侧血压134/78mmHg，右侧血压141/82mmHg。双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿啰音，心音可，律齐，未闻及杂音，双侧桡动脉搏动正常，颈部未闻及血管杂音。神经系统查体：嗜睡，双瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反应灵敏，颅神经检查阴性，四肢肌力肌张力正常，双侧病理征阴性，颈胸距三横指。
实验室检查：血糖6.96mmol/L，甘油三酯1.68mmol/L，总胆固醇5.70mmol/L，低密度脂蛋白3.77mmol/L，丙氨酸氨基转移酶 18.0U/L，天门冬氨酸氨基转移酶 16U/L，血钠140.0mmol/L，血钾3.4mmol/L，血氯100mmol/L，尿素氮4.9mmol/L，肌酐66.0μmol/L，凝血酶原时间10.0秒，部分凝血活酶时间24.7秒，纤维蛋白原4.20g/L，凝血酶时间16.7秒。
诊断：蛛网膜下腔出血、前交通动脉瘤、脂质代谢紊乱。
治疗经过：患者入院后即刻行全脑血管造影，确诊为前交通动脉瘤后给予“动脉瘤完全固体栓塞术”治疗后，收入神内重症监护室。给予脱水降颅压、预防血管痉挛，预防感染及补充电解质等药物治疗。入院2日患者出现体温升高，最高38.3℃，心率在110～130次/分之间，血压波动在110～140/65～80mmHg，患者神志转为昏睡，右侧上下肢肌力下降为3级，右侧病理征阳性。床旁经颅多普勒超声（TCD）检查示左侧大脑中动脉峰值流速230cm/s，大脑前动脉峰值流速100cm/s。综合患者神志变化及TCD结果考虑患者存在严重血管痉挛。给予患者羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液、生理盐水大量补液，并给予多巴胺维持患者血压在180mmHg。在这个血压水平，患者神志明显改善，右肢远端活动改善。治疗的第3天，患者出现呼吸功能恶化，呼吸急促、血氧饱和度下降，听诊可闻及双肺野粗湿啰音，胸片示轻到中度肺水肿。给予患者面罩吸氧并行右锁骨下深静脉穿刺术及右股动脉穿刺术，以行床旁脉波指示剂连续心排血量（pulse indicator continous cadiac output，PiCCO）监测患者的心输出量、前负荷和血管外肺水，来优化患者的血流动力学。PiCCO监测参数如下：中心静脉压（central venous pressure，CVP）9mmHg，心脏指数（cardiac index，CI）4.57L？min－1？m－2，外周血管阻力指数（systemic vascular resistance index，SVRI）1876dyn2？s？cm－5？m2，血管外肺水指数（extravascular lung water index，EVLWI）11ml/kg，全心舒张末期容积指数（global end diastolic volume index，GEDVI）748ml/m2。PiCCO监测参数提示患者血容量基本正常，结合胸片不排除肺水肿，所以尝试减少每日液体入量。
次日，患者呼吸情况好转，不需要吸氧可维持正常血氧饱和度。PiCCO监测显示患者EVLWI降至7ml/kg，TCD检查仍显示患者大脑中动脉峰值流速增快。减少液量的第3天，患者收缩压仍维持在180mmHg左右，患者神志又转为昏睡状态，PiCCO显示患者CI降低至2.5L？min－1？m－2，GEDVI为548ml/m2，尿量较多（0.4L/h）。给予快速补液，GEDVI逐渐升至730ml/m2，CI升至5.0L？min－1？m－2。尽量使用少量升压药维持相同的收缩压，维持患者的液体量，使CI维持在4～5L？min－1？m－2，EVLWI小于10ml/kg，10日左右患者神经功能逐渐恢复正常，TCD检查患者大脑中动脉峰值流速恢复正常范围。患者没有进行气管插管和机械通气。
2 护理经过
2.1 置管前的准备
PiCCO有两套管路，一根是中心静脉插管（锁骨下静脉），另一根是股动脉置管。在进行PiCCO监测前需要准备一副双腔中心静脉置管、一套PiCCO套件（包括一个温度传感器、股动脉热稀释导管）、两套换能器以及相应的监护仪模块和PiCCO导线［1］。同时备齐消毒物品、输液器、注射器、肝素盐水、局麻药品、加压袋。患者取平卧位，暴露出穿刺部位，其他部位注意遮盖及保暖。
2.2 置管期间的护理
2.2.1 测试前的准备工作
每日保证测试时冰生理盐水的准备。每日在冰箱内放入100ml生理盐水一袋，并注明静脉注射PiCCO专用，温度在4℃左右为宜，切忌过冷结成冰块，不能使用，耽误监测及治疗，同时还要备齐注射器及消毒物品。另外，因为患者的体位变化，拍背、吸痰等都有可能影响测量的准确性，因此，应将各种基础护理及操作集中进行，在患者安静15～30分钟后，再测量。
2.2.2 病情观察
密切观察患者生命体征的变化，严密观察患者的意识、体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔及血氧饱和度的变化，并做好记录。遵医嘱给予补液治疗时，应严密观察中心静脉压和PiCCO的测量结果，以便及时调整补液速度。严格记录24小时出入量，特别注意尿量的变化，如尿量较多时，应2～4小时总结一次出入量，以便随时掌握病情变化。
2.2.3 预防动脉及中心导管感染
应严格执行无菌操作，每次为患者操作前后要认真洗手，穿刺部位应每日换药一次，用碘伏消毒后，更换透气好的无菌3M贴膜覆盖，注意观察穿刺部位有无渗血、渗液、肿胀及分泌物，并注意保持穿刺部位的清洁干燥，发现问题及时处理。输液管、导管延伸部位如连接三通、肝素帽，要每日更换，更换时要先夹闭管路，确保没有空气进入管路。一般PiCCO导管可留置10日。若患者出现高热、寒战等表现，应先排除其他病因所致，如确认是PiCCO导管所致，应立即拔出导管，并做导管血培养及外周血培养。
2.2.4 预防管路堵塞及加强导管的护理
PiCCO的动静脉导管均需预防血栓形成和堵塞，因此应每日更换预防导管堵塞的肝素盐水，并以3ml/h持续滴入，保证持续压力套装的压力维持在300mmHg（压力表的指针在绿区），使血液不会倒流至导管内造成堵塞。每4小时用肝素盐水10ml冲洗导管一次，防止导管堵塞。术侧肢体尽量保持伸直，为患者翻身时，应先整理好各种管路，避免意外脱出导管，操作结束后，应将各种管路妥善固定，防止脱出。
2.2.5 观察有无PiCCO导管并发症的发生
注意观察四肢皮温的变化及足背动脉搏动情况，每日测量双下肢腿围，观察置管侧下肢有无肿胀、静脉回流受阻等下肢静脉血栓的表现，如有异常及时报告医生，必要时应用多普勒超声仪测试穿刺侧下肢血流情况，如有血栓应立即拔除导管［2］。
2.3 停止PiCCO监测时机的掌握及拔除动静脉导管后的护理
当患者的病情平稳，导管完成检查和治疗目的后可考虑撤机拔管，拔管后按压穿刺点15～30分钟，并用无菌敷料覆盖，然后局部以弹力绷带加压包扎，并用1kg盐袋压迫6小时，加压包扎期间应观察足背动脉搏动情况和双侧肢体皮肤温度、颜色是否相同，同时注意观察伤口处有无渗血渗液、肿胀等情况［3］。
3 讨论
PiCCO监测是一种将测量脉波轮廓连续心排血量与经肺温度稀释心排血量相结合的心排血量测定应用技术，通过对心功能进行连续监测，从而指导用药和控制补液速度及补液量，以维持正常循环血量。蛛网膜下腔出血最常见的并发症是脑血管痉挛，导致1/3以上病例脑实质缺血，是蛛网膜下腔出血患者致残和死亡的重要原因，脑血管痉挛可通过DSA和TCD确诊［4］。TCD诊断脑血管痉挛的标准是：轻度：大脑中动脉峰值流速≥120cm/s并且＜140cm/s；中度≥140cm/s并且＜200cm/s；重度≥200cm/s［5］；此病例TCD结果提示左侧大脑中动脉峰值流速230cm/s，大脑前动脉峰值流速100cm/s。综合患者神志变化及TCD结果考虑患者存在重度血管痉挛。血管痉挛的标准治疗被称为“3H”（血管稀释、高容量、升血压），已经证实这种方法可升高脑灌注，减少脑缺血的发生［6］。但在患者基本生命体征不稳定、血管痉挛程度不明确的时候，盲目地扩充血容量补液治疗，会有急性肺水肿或心脏功能衰竭的风险，而加重病情。理想状态下，可以使用定量的血流监测指导相应的治疗。而PiCCO监测具备微创伤、低危险、简便、精确、连续、床边化等优点，只需要中心静脉和动脉通路，就能提供多种特定数据，使临床可获得连续、动态、更准确的血流动力学监测数据，从而更早、更正确地提供治疗［7］。尽管此项操作以医生为主，但也离不开护士的密切配合，对于正确测量PiCCO数值和延长机器的使用寿命，护理工作尤为重要。PiCCO监测正日益广泛地应用于临床，恰当有效的护理对于患者的成功救治有着十分重要的意义。护士应熟知PiCCO监测的各项指标的正常值及指标变化的意义，加强床旁监护及PiCCO管路的护理，做好各项基础护理，减少并发症的发生，缩短住院时间，减少住院费用，促进患者早日康复。
专家点评 杨中华
重症监护室的液体管理是一项复杂而重要的工作，特别是蛛网膜下腔出血的患者。临床中盲目使用大量脱水药物，甚至为了防止脑水肿减少液体的输入，这有可能加重脑血管痉挛或者脑缺血的发生。为此，2009年美国心脏病协会蛛网膜下腔出血指南认为脑血管痉挛的预防需要维持正常循环血容量和避免低血容量，症状性脑血管痉挛的一种可行的治疗方法是容量扩张、诱导高血压和血液稀释（3H治疗）。盲目的3H治疗会增加心肾功能负担甚至危及生命，因此需要监测患者的血流动力学指标。床旁脉波指示剂连续心排血量（PiCCO）容量监测技术以其更小的创伤和侵入性、安装操作简便、床旁测定血管外肺水以及动态连续测量等优势，受到越来越多的重症监护工作者的推崇。尽管这样，我们仍然缺少PiCCO技术应用于蛛网膜下腔出血后容量管理的循证医学证据，期待大型的临床试验验证这项技术的有效性和安全性。
正如文中作者所述，这项技术离不开护士的密切配合。特别是对导管的护理能有效的降低导管相关感染的发生，降低导管堵塞的发生率。护理人员熟悉PiCCO的各项参数指标，也能够提醒医生进行相应的处理。
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学习
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认真学习，把间接经验应用到临床实践中去，然后再总结出新思路。点赞啦！
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