老年高血压降压药如何选？这篇告诉你！

随着我国人口老龄化进一步加深，高血压患病人数也将迎来持续增加。据数据显示，现阶段我国高血压患病人数已达到3.5亿，而半数以上的老年人患有高血压。在老年高血压患者管理中，除了改善生活方式之外，药物治疗同样扮演着重要角色。

一、老年高血压特点

1）收缩压增高，脉压增大：老年单纯收缩期高血压是老年高血压最常见的类型，占老年高血压的 60%～80%。收缩压增高明显增加卒中、冠心病和终末肾病的风险。

2）血压波动大：高血压合并体位性血压变异和餐后低血压者增多。体位性血压变异包括直立性低血压和卧位高血压。血压波动大，影响治疗效果，可显著增加发生心血管事件的危险。

3）血压昼夜节律异常的发生率高：夜间低血压或夜间高血压多见，清晨高血压也增多。

4）白大衣高血压和假性高血压增多。

5）常与多种疾病如冠心病、心力衰竭、脑血管疾病、肾功 能不全、糖尿病等并存，使治疗难度增加。

二、药物启动时机

年龄≥65 岁，在未使用降压药物的情况下，非同日3 次测量血压，收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg，可诊断为老年高血压。药物治疗是治疗老年高血压的重要手段，降压药物治疗的时机取决于心血管风险评估水平。

《中国高血压防治指南 2018 年修订版》指出：1）65～79 岁的普通老年人，血压≥150 /90mmHg 时推荐开始药物治疗( Ⅰ，A) ，≥140/90mmHg 时可考虑药物治疗( Ⅱa，B) ； ≥80 岁的老年人，SBP≥160mmHg 时开始药物治疗( Ⅱa，B)。2）65～79 岁的老年人，首先应降至 ＜ 150 /90mmHg; 如能耐受，可进 一步降至 ＜ 140 /90mmHg( Ⅱa，B) 。≥80 岁的老年人应降至 ＜ 150 /90mmHg( Ⅱa，B)。

三、药物治疗

老年高血压治疗药物选择：推荐利尿剂、钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）或血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI） ，均可作为初始或联合药物治疗。

表：老年高血压降压药物的选择

1）CCB：根据血管和心脏的亲和力及作用比 将其分为二氢吡啶类 CCB 与非二氢吡啶类 CCB。 不同制剂的二氢吡啶类 CCB 作用持续时间、血管选择性及药代动力学不同，其降压效果和不良反应存 在一定差异。

二氢吡啶类 CCB 可与其他3类药联合应用，尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、伴稳定性心绞痛、冠 状动脉或颈动脉粥样硬化及周围血管病患者。二氢吡啶类 CCB 没有绝对禁忌证，但心 动过速与心力衰竭患者应慎用。急性冠状动脉综合征患者一 般不推荐使用短效硝苯地平。

当然，非二氢吡啶类 CCB也可用于降压治疗，但心力衰竭患者禁忌使用。在使用非二氢吡啶类 CCB 前应详细询问病史，进行心电 图检查，并在用药 2～6 周内复查。

2）利尿剂：主要通过利钠排尿、降低容量负荷而发挥降压作用。用于控制血压的利尿剂主要是噻嗪类利尿剂，分为噻嗪型利尿剂和噻嗪样利尿剂两种，前者包括氢氯噻嗪和苄氟噻嗪等，后者包括氯噻酮和吲达帕胺等。

值得注意的是，噻嗪类利尿剂可引起低血钾，长期应用者应定期监测血钾，并适量补钾，痛风者禁用。对高尿酸血症以及明显肾功能不全者慎用，后者如需使用利尿剂，应使用襻利尿剂，如呋塞米等。

3）ARB：通过阻断血管紧张素Ⅱ 1 型受体而发挥降压作用。ARB可降低有心血管病史（冠心病、脑卒中、外周动脉病）的患者心血管并发症的发生率和高血压患者心血管事件风险，降低糖尿病或肾病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿。

ARB尤其适用于伴左心室肥厚、心力衰竭、糖 尿病肾病、冠心病、代谢综合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者 以及不能耐受 ACEI 的患者，并可预防心房颤动。目前，ARB 类药物的品种繁多，常以「沙坦」命名，包括沙坦、氯沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦、奥美沙坦和阿利沙坦，这7种沙坦类药物均可安全有效的降压。

其中，厄贝沙坦降压幅度较大，单药控制血压的达标率较高，吸收度高，药效持续时间长。我国食药监局批准厄贝沙坦为高血压伴2型糖尿病肾病的抗高血压药物。

另外，ARB不良反应少见，偶有腹泻，长期应用可升高血钾，应注意监测血钾及肌酐水平变化。双侧肾动脉狭窄、妊娠妇女、高钾血症者禁用。

4）ACEI：通过抑制血管紧张素转换酶，阻断肾素血管紧张素Ⅱ的生成，抑制激肽酶的降解而发挥降压作用。长期 应用有可能导致血钾升高，应定期监测血钾和血肌酐水平。 禁忌证为双侧肾动脉狭窄、高钾血症及妊娠妇女。

在药物治疗中，老年高血压药物治疗应从小剂量开始，逐渐增加至最大剂量。无并存疾病的老年高血压不宜首选 β 受体阻滞剂。利尿剂可能降低糖耐量，诱发低血钾、高尿酸和血脂异常，需小剂量使用。

此外，α 受体阻滞剂可用作伴良性前列腺增生或难治性高血压患者的 辅助用药，但高龄老年人以及有体位血压变化的老年人使用时应当注意体位性低血压。

针对老年单纯收缩期高血压药物治疗，舒张压（DBP） ＜ 60mmHg 的患者如诊室收缩压（SBP） ＜ 150mmHg，可不用药物; 如 SBP 为 150 ～ 179mmHg，可用小剂量降压药; 如 SBP≥180mmHg，需用降压药，用药中应密切观察血压的变化和不良反应。

参考资料

1.中国高血压防治指南2018年修订版[J].心脑血管病防治,2019,19(01):1-44.

2.高血压患者药物治疗管理路径编写委员会.高血压患者药物治疗管理路径专家共识[J].临床药物治疗杂志,2022,20(1):4.