病例分享：冠心病合并高血压，降压方案该如何选择？

高血压是冠心病的危险因素，在冠心病的发生、发展及预后中起着非常重要的作用，当两种疾病共存时，患者发生心血管疾病的风险骤增 。高血压合并冠心病患者的降压目的是降低心、脑、肾及血管事件和死亡风险；冠心病和高血压领域专家建议高血压合并冠心病患者血压>140/90 mmHg即开始启动药物降压治疗，除老年衰弱患者外，如果能耐受血压可降至 <130/80 mmHg，临床工作中应根据不同病因予以个体化降压治疗；

分享一例高血压、冠心病、PCI术后的患者，调脂、抗血小板、降压治疗考虑到二级预防和靶器官保护选择CCB+ARB的治疗方案，请大家一起讨论。

病历资料

【基本信息】

患者尚**，男性，62岁，农民。

【主诉】

因“发作性胸痛1月余。“入院。

【现病史】

患者于2020年01月29日夜间睡眠中突发胸痛，位于心前区，伴有汗出，胸骨后呈紧缩感，当时未予重视，持续约4h后症状逐渐缓解，遂于清晨至当地人民医院就诊，查心电图示：窦性心律，V1-V3导联ST段轻度上抬；心肌标志物明显升高，考虑急性心肌梗死；后紧急转至上级中心医院就诊，因条件受限（新冠疫情突发），采取药物保守治疗；1月来患者胸痛时有发作，活动后较为明显，休息后缓解。

【既往史】

有“高血压”病史6年，平素口服“苯磺酸氨氯地平片 5mg/日”控制血压，未监测血压；有“糖耐量异常”病史2年，未予治疗。

【个人史】

吸烟史20余年，约20支/日；否认饮酒史。

【查体】

BP：150/100mmHg   HR：79次/分       

神志清，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音；心率79次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻病理性杂音及心包摩擦音，双下肢无浮肿。

【入院诊断】

1.冠状动脉粥样硬化性心脏病   

2.不稳定型心绞痛

3.陈旧性心肌梗死

4.心功能Ⅱ级

5.高血压病  

6.糖耐量异常

入院后药物治疗方案

拜阿司匹林         100mg     QD

替格瑞洛            90mg      BID

瑞舒伐他汀          10mg      QN

苯磺酸氨氯地平      5mg      QD

入院后进一步完善相关辅助检查：

常规心电图示：窦性心律，V1-V3导联R波递增不良，V4-V5导联T波倒置

血液生化指标：

心肌标志物：阴性

血常规、尿常规、凝血功能、肝功能、肾功能、电解质、 NT-proBNP等指标均未见异常

糖化血红蛋白 6.6↑%

血脂分析： TG 3.01↑mmol/L   HDL-C 0.87↓mmol/L  LDL-C  3.65↑mmol/L

心脏彩超示：轻度二尖瓣、三尖瓣关闭不全，左室舒张功能轻度减退

24小时动态心电图示：窦性心律，偶发房早，偶发室早，V2-V3导联持续性T波倒置

后续进一步行冠脉造影术：对角支近中段狭窄90%，术中于对角支病变处植入Firehawk 2.75*30mm支架1枚

经治疗后患者胸痛症状明显缓解，但考虑患者合并高血压病（血压控制不佳）且目前为冠心病PCI术后状态，予调整降压治疗方案：

加用厄贝沙坦150mg QD（即苯磺酸氨氯地平片5mg QD联合厄贝沙坦150mg QD）

此后监测血压，血压控制尚可，波动于130-140/70-80mmHg

半年后随访复查：血压波动于120-130/70-80mmHg，继续维持目前降压方案，目前长期门诊随访，血压均控制良好。

经验总结

1、冠心病合并高血压的患者，临床上除常规关注心脏冠脉病变之外，还需兼顾高血压等合并症及相关心血管危险因素，以期全面、综合。                          

2、针对高血压的药物选择治疗方面，在考虑降压疗效的同时需兼顾心脑血管保护，尤其对于合并冠心病PCI术后患者，更加注重逆转心脏重构、远期预后等心脏保护；而厄贝沙坦在发挥降压作用的同时，心脏保护作用更具独特优势。   

参考文献：

1. 中国高血压防治指南2018年修订版，中国高血压防治指南修订委员会，人民卫生出版社

2. 高血压合并冠心病患者血压管理中国专家共识，中华医学杂志 2022年3月15日 102 卷第 10 期