「践行者」陈汝福教授：中医药在胰腺癌综合治疗中发挥独特作用，个体化阶段策略成为关键

胰腺癌一直以来都是医学界面临的严峻挑战，其高度致命性和复发率较高的特点使其治疗变得异常艰难。然而，随着医药科技的不断进步，我们正步入一个个体化和综合治疗的时代。在这个背景下，中西医结合的治疗模式逐渐崭露头角，为胰腺癌患者带来了新的希望。

为了进一步探索胰腺癌综合治疗的有效策略，我们有幸邀请到广东省人民医院的陈汝福教授进行深入的采访。陈教授在这次采访中分享了他在胰腺癌综合治疗中的宝贵经验和独到观点。其中，他特别强调了多学科诊治、全程管理以及精准诊断与治疗在胰腺癌治疗中的重要性。此外，他还详细介绍了中医药在胰腺癌综合治疗中的应用和疗效，为我们提供了更全面的治疗视角。

01 请您介绍下胰腺癌综合治疗的进展

近年来，胰腺癌的治疗领域发生了许多变化和进展。总体来说，这些进展可以从三个方面来看：多学科诊治、全程管理以及精准诊断和治疗。

首先，多学科诊治方面，现在大多数胰腺癌中心都建立了多学科团队，不仅包括胰腺外科，还有化疗科、放疗科、营养科、影像科、病理科等专业。当患者来就诊时，我们首先进行多学科讨论，以制定最佳的治疗方案。

其次，全程管理方面，我们不仅注重患者的手术期护理，还关注患者出院后的康复、护理、心理支持以及营养等全程管理工作。这种综合性的管理有助于提高患者的生活质量和康复效果。
第三，精准诊断和治疗方面，包括精确的诊断和分型、以及治疗方案的个体化。现在我们根据基因诊断、病理特征和影像学评估等信息来制定最佳治疗方案，根据患者对药物的敏感性、有无靶点等因素，采取精准治疗策略，包括免疫治疗和靶向治疗等综合手段。

因此，从多学科诊治、全程管理和精准诊断和治疗这三个方面来看，胰腺癌的综合治疗取得了显著的进展，这些进展有助于提高患者的治疗效果和生存质量。

02 目前，根治性手术切除是唯一有望使患者获得长生存的治疗方法，但是有数据显示超8成患者在根治性切除术后1年内复发。为了减少复发，近年来不少专家提出扩大胰腺切除范围概念，即扩大淋巴结清扫范围和联合血管切除，然而临床上效果并不明显。对此，您怎么看？导致术后高复发的关键原因是什么？单纯地扩大切除范围是否可行？

胰腺癌被称为"癌症之王"，近年来发病率逐渐上升。然而，胰腺癌的五年生存率并未出现明显变化，仍然保持在10%以下。其被称为"癌症之王"主要是因为其生物学特性，从而导致易于复发和转移。然而，目前很多治疗方法未能充分考虑到这些生物学特性。

胰腺癌的一个重要生物学特性是神经侵犯和神经转移。从2012年开始，我们牵头国内10家医院展开了研究。研究结果表明，联合神经清扫可使无瘤生存率提高约35%。我们的研究成果已发表，并得到国内外专家和同行的认可。因此，我认为手术的范围不必扩大，但一定要清扫相关神经。关于胰腺癌的神经分布，我们已经有了清晰的研究结果。因此，我们强调在肠系膜上动脉和腹腔干区域进行超过180度的规范清扫，才能达到根治效果。

另外，要提高治疗效果，必须注重综合治疗。综合治疗不仅仅依靠手术，我们目前主张在高危患者进行围手术期和手术前的新辅助化疗，甚至在手术后继续进行以化疗为主的综合治疗，包括免疫治疗、靶向治疗、中医中药和营养等综合治疗方法，只有这样才能提高患者的生存率并减少复发。

此外，术后的随访也非常重要。现在有很多随访措施，不仅仅是观察肿瘤指标和影像学指标，我们还可以进行循环肿瘤细胞基因检测等，以预测肿瘤术后复发和转移的趋势。复发和转移并不意味着判了一个死刑，仍然可以进行进一步的治疗。对于一些复发和转移的患者，我们采取改变治疗方案和治疗策略的方法，可以延长患者的生存时间。

因此，我觉得胰腺癌的整体治疗和生存状况已经有了很大的改善。过去，大部分患者只能存活一年左右，而现在有很多病例存活两、三年以上，这得益于我们的综合治疗和精确手术。特别是我们中心非常注重神经清扫，在腹腔镜下和微创手术中进行神经清扫，这样不仅能够清除干净，而且对患者的损伤较小，术后恢复快速，取得了良好效果。

目前，我们正在国内外推广这方面的知识，特别是微创情况下如何进行联合神经淋巴清扫，以达到根治效果。

03 肿瘤治疗已迈入个体化精准治疗、综合治疗时代，《CSCO胰腺癌诊疗指南2022版》也讲到，中医药作为胰腺癌综合治疗的方法之一，可贯穿胰腺癌诊疗整个过程。想请您谈谈，中医药元素在胰腺癌的诊疗临床实践中，对于不同分期的胰腺癌的治疗都有哪些应用和疗效？

我们团队在国内是较早提出早中晚期腺癌治疗策略的。对于早期胰腺癌，我们主要采用微创手术为主的神经淋巴清扫和根治性清扫方法；对于一些局部晚期或存在Borderline血管侵犯的患者，我们推荐先进行新辅助化疗，然后再进行手术治疗；对于晚期患者，我们主张综合治疗措施的应用。如果可能，我们会考虑转化治疗，对于不能转化的患者，我们将着重改善其生活质量。

为了提高手术治疗效果，我们建立了一套程序化、个体化的根治性胰十二指肠切除术流程，并创造性地应用了"三针法"解决胰肠吻合的困难。这些创新举措得到了国内外专家的认可，并已在全国100家三甲医院得到推广应用。

我个人比较认可中医药在胰腺癌综合治疗中的作用，但是需要注意，在早中晚期胰腺癌治疗中，必须采取不同的策略。首先，要认识到中药的治疗主要是辅助治疗。像华蟾素等中药虽然具有一定的治疗效果，但不能作为主要的单一药物使用。在早期阶段，中药可以起到一定的预防作用；而在中晚期，主要是改善患者的生活质量。对于许多中晚期患者来说，由于西医药物的副作用较大，中药和中成药等相对来说副作用较小，因此可以作为一种可行的选择。改善生活质量的作用确实取得了良好的效果。

几十年前，我们就开始使用华蟾素，该药对中晚期和早期胰腺癌患者确实具有一定效果，但需要进一步在临床中验证。总的来说，我不否认也不反对中药作为辅助治疗的使用，但必须注意避免盲目叠加，尤其是对于中药的不合理应用。例如，在已经进行化疗的情况下，应避免使用大剂量的中药，以免引起严重的不良反应。

总而言之，中西医结合是我们治疗疾病的重要措施，特别是中药在改善症状、减少副作用和提高生存方面具有一定效果。

04 在您下基层期间，基层医院的肿瘤诊疗还存在哪些问题，随着现在药物、科技和信息传播等方面的进步，您觉得现阶段还可以从哪些方面改善基层的诊疗水平？

肿瘤的发现和初步治疗非常重要，然而基层医院存在人才、技术、设备和信息方面的缺陷，同时肿瘤规范诊治的知识还没有普及。为了加强基层医院的早诊早治作用，特别是对于复杂肿瘤的诊治，以下是针对基层医院应采取的措施：

人才培训：基层医院应进行肿瘤领域的人才培训，提高医务人员对早期诊断和综合治疗的认识。只有这样，基层医院的水平才能得到提升。

学术交流平台：建立学术交流平台，例如广东省基层医药学会，汇集优质资源、相关专家和企业，这样的平台可以响应国家的大病不出县、强基层战略，提高基层医院的管理水平和基础诊疗水平。近几年，该学会取得了良好的效果，拥有100多个二级专业委员会、3万多会员，每年举办数百次下基层的活动，真正为基层医院解决问题，取得了良好效果。

知识普及：加强基层医生在肿瘤诊治方面的知识普及。肿瘤治疗需要规范化才能提高疗效，特别是对于生存率低、生物学特性差的疾病，如胰腺癌，更应强调早期诊断和规范化的综合治疗理念。因此，在基层医院推广相关知识具有很大的潜力和意义。

通过以上措施，我们可以进一步提高基层医院对肿瘤的诊断和初步治疗水平，确保肿瘤患者能够尽早获得规范化的治疗，从而提高治疗效果。