价值医疗：癌症“候鸟族”：分级诊疗如何实现家门口就医？
2017-12-26 梁嘉琳 健康点healthpoint
越来越多的癌种成为慢性病，这给肿瘤患者家门口看病带来了机会。但是，要赋予基层医疗机构足够的肿瘤治疗、康复能力，需要合理设定医联体建设路径，提高龙头医院的医联体管理能力和帮扶水平，并形成三级专科医院与基层医院之间的利益共享机制。
越来越多的癌种成为慢性病，这给肿瘤患者家门口看病带来了机会。但是，要赋予基层医疗机构足够的肿瘤治疗、康复能力，需要合理设定医联体建设路径，提高龙头医院的医联体管理能力和帮扶水平，并形成三级专科医院与基层医院之间的利益共享机制。
北京，海淀，八里庄。在这片沿着永定河300米、自建的连片平房，没有街道号牌，唯一能确定坐标的，是附近的一座肿瘤医院。身处闹市区，却又在情绪上与世隔绝。外人称之为“癌症岛”——据说90%租户是全国各地来京“看病救命”的癌症患者及其家属。
由于医疗资源分布不均，身处低线城市甚至农村的肿瘤患者们不得不前往北京就诊，“逢癌必进京”成为“癌症岛”居民的惯性思维。这需要肿瘤医学界以新的形式进行协同，为肿瘤患者提供立体式、可信赖的诊疗服务，减少肿瘤患者“逢病必进京”的次数。
癌症医疗资源不均，陪诊费劲烧钱
异地就医的癌症患者就像一只只候鸟，从居住地向北京、上海、广州等一线城市迁徙，至少也要向自己所在省份的省会城市迁徙。对他们而言，长途迁徙意味着更先进的影像检测设备，给癌症的分期分型进行更准确的诊断；意味着有机会接触高年资甚至在医学界占据一席之地的“名医”，帮他们制定最佳治疗方案；意味着能买到最新上市的肿瘤药，在自己居住地的医生已经宣布“治不了”时，“大医院”能延长哪怕一年半载的生存期。
2017年，在国家卫计委中国人口宣传教育中心的指导下，健康点携手中国抗癌协会康复会共同发起了“价值医疗变局——中国肿瘤患者服务升级”项目。调查显示，目前的一二线城市的三级医院，有超过50% 的病人为外地病人。
如果“癌症村”患者不来北京，是否有更好选择？
《中国肿瘤患者服务升级》调查显示，近七成被访者认为，如果该医院不具备治疗条件，让肿瘤患者更快转诊到其它医院，这对改善目前的就医状况（非常）重要。这显示出，患者所在地医院与大医院之间的双向转诊机制，还不够顺畅。
在健康点主办的中国价值医疗高峰论坛上，中国疾控中心（CDC）慢病中心肿瘤防控室副主任王宝华也表达了自己的担忧。她在调研中发现，下转病人需要盖章和批示，并非是自然顺畅的分流。整体来看，借由医联体实现分级诊疗的“分流”目的仍然是困难的。
多位接受访谈的临床医生道出了其中端倪。在中国，不同地区的医疗机构分别由各自地区的卫生主管部门主管，公立医疗机构的医务人员为事业编制，其院长、党委书记由卫生主管部门任命。除了块状分割的行政管理权外，不同地区、不同等级医疗机构作为一级独立法人，拥有独立的经济利益，患者资源、专家资源、设备资源长期处于割裂状态。一位三级医院院长坦陈：“（他们）划分势力范围了，不光自己嘴巴吃，还眼睛盯着你的（病人）。”
上海中山医院院长、中华医学会肿瘤学分会主任委员樊嘉教授，则把“共享医学”视为缓解医疗资源分布不均的一把钥匙。小到医疗机构内部的知识共享（如多学科综合诊疗，MDT），大到医疗机构间的专家资源、患者研究资源共享。
今年以来，国家医疗、医保等主管部门对建立顺畅的转诊机制，已有具体部署。国务院办公厅印发的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》划分了二三级医院的职责：城市二级医院主要接收三级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者。县级医院主要提供急危重症患者抢救和疑难复杂疾病向上转诊服务。意见并指出，“上级医院对转诊患者提供优先接诊、优先检查、优先住院等服务。”“鼓励上级医院出具药物治疗方案，在下级医院或者基层医疗卫生机构实施治疗。”同时，实行医保差异化支付，“适当提高基层医疗卫生机构医保支付比例，对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线，促进患者有序流动”。
受访专家建议，对医生的考核应尽早与病人数目脱钩，采取基于绩效的年薪制。这意味着，要让医生失去把患者强行留在自己这儿进行治疗的动力。与此同时，尽可能地将患者满意度和患者教育纳入医生考核标准，倒逼医疗机构之间为肿瘤患者提供一体化的诊疗服务。
赋能基层：家门口看肿瘤病
当基层医疗机构的诊疗能力与大型医疗机构存在较大差距时，强行推进分级诊疗，不仅无济于事，甚至可能损害医疗质量。中国抗癌协会康复会会长史安利举了个例子，一位患者一直咳嗽，到社区医院诊断为肺炎，可怎么治也治不好，结果到医科院肿瘤医院确诊是肺癌晚期。
随着创新技术、药物延长了患者寿命，癌症正逐步变成慢性病，和心血管疾病一样，可以在基层进行日间化疗、术后康复、长期随访。
为了避免过度医疗，对于甲状腺癌、乳腺癌等病情稳定、死亡率低的“懒癌”，可以在基层按照慢性病管理。
对于晚期恶性肿瘤患者，在目前的技术条件下，没有治愈和控制疾病可能性，“到哪个医院治都一样”，可以在患者家中或基层社区进行临终关怀。
对肿瘤患者长期、动态基本医疗照护，中日友好医院院长、中国工程院院士王辰告诉健康点记者，这一块可以放在基层做。而承担这一职责的主要是“全科医生”，涉及到家庭医学的五大特点：一是针对常见病、多发病，二是进行动态的照护，三是侧重心理、社会因素，四是侧重家族、社区群体，五是承担公共卫生职能。
今年以来，国务院办公厅印发了《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》，要求利用三级公立医院优质资源集中的优势，通过技术帮扶、人才培养等手段，发挥对基层的技术辐射和带动作用。9月，全国首个肿瘤专科联盟在天津成立，由天津市肿瘤医院牵头组建，覆盖30个省份，52家医院。这意味着，全国肿瘤专科联盟通过跨区域肿瘤防治体系，提升基层肿瘤疾病救治能力；同时，针对性解决肿瘤领域医疗和学科建设发展问题，以期疏导肿瘤患者。
在中国价值医疗高峰论坛期间，国务院医改领导小组专家咨询委员会成员、中国人民大学医改研究中心主任王虎峰教授对此表示，关键不在于医联体的数量和覆盖率，而在于医联体是否真正能够赋能基层，提高龙头医院的医联体管理能力和帮扶水平，实现管理、技术、标准、纽带“四个输出”。
为此，浙江省肿瘤医院更进一步，探索建立紧密型医联体，形成三级专科医院和基层医院之间的利益共享机制。据浙江省肿瘤医院院长毛伟敏介绍，该院与台州市肿瘤医院共建专科托管模式的“台州院区”，确保台州市辖温岭市民在家门口就能约到省肿瘤医院的专家，还有一部分专家将会定期来台州院区开展门诊和手术，而且享受当地的医保报销比例。台州市肿瘤医院向浙江省肿瘤医院支付管理费、专家费。
而复旦大学教授、美国护理科学院院士袁长蓉更关心的是，肿瘤患者分流到社区，社区接得住么？袁长蓉认为，社区也缺优质的医生资源，但相比民营医院，社区更需要的是优秀的全科医生、社区护士、康复师、心理咨询师等和社区服务功能对应的人才。
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