郭艺芳：降胆固醇治疗策略的新趋势

近日，有三则关于降胆固醇治疗的消息在各类媒体广泛传播：其一，IMPROVE-IT研究结果在新英格兰医学杂志正式发表；其二，选择性胆固醇吸收抑制剂临床应用中国专家共识正式发表；其三，FDA将就两种降胆固醇新药PCSK9抑制剂Alirocumab与Evolocumab举行专家听证会。综合分析这三则消息，可以看出降胆固醇的药物治疗策略正从他汀类药物一枝独秀的局面转变为以他汀为主、胆固醇吸收抑制剂与PCSK9为辅的新形势。

虽然IMPROVE-IT研究结果已于去年11月份AHA年会期间公布，但这项研究的正式发表依然引起国内外学者的广泛关注与讨论。该研究显示，与单独应用他汀治疗相比，联合应用他汀和依折麦布不仅可以更为显著的降低LDL-C水平，还可以显著降低主要心血管终点事件发生率。在同期述评中，著名学者Jarcho与Keaney认为：“IMPROVE-IT研究表明，通过任何方式进一步降低LDL水平均可带来相同程度的心血管获益，无论其机制如何。只要降LDL幅度相似，联合应用他汀和依折麦布的心血管获益与大剂量他汀的获益相似。该研究进一步论证了降胆固醇是患者获益的根本机制。他汀类药物获益主要是通过降胆固醇作用实现的”。“对于不能耐受他汀治疗或他汀治疗后血脂不能达标者，联合应用他汀与依折麦布是理想的方案”。Giugliano则认为：“为使LDL达到更低的水平，联合使用他汀和依折麦布是可行的”。

刚刚正式发表的2015版《选择性胆固醇吸收抑制剂临床应用中国专家共识》同样强调了“降胆固醇是硬道理”的核心理念。在我代表数十位著名专家执笔撰写此共识过程中，对“胆固醇学说”有了更深的感触与认识。本共识建议，在合理饮食控制的基础上，以下情况可应用依折麦布治疗：（1）与常规剂量他汀联合用于急性冠状动脉综合征患者或慢性肾脏疾病患者预防心血管事件；（2）经常规剂量他汀治疗后胆固醇水平仍不能达标者，可联合应用依折麦布；（3）不适于或不能耐受他汀治疗的患者，可应用依折麦布单药治疗；（4）以TG升高为主要表现的混合型血脂异常患者，可联合应用非诺贝特与依折麦布；（5）接受特殊治疗（如血浆置换疗法）血脂仍未能达标的纯合子型家族性高胆固醇血症患者，可联合应用依折麦布与他汀治疗；（6）用于纯合子型谷甾醇血症（或植物甾醇血症）患者的治疗。这些建议为临床医生提供了更为明确的依据。

作为一类新型降胆固醇药物，PCSK9抑制剂以其强大的降胆固醇作用备受关注。近日美国FDA将就其临床地位进行专家听证。由于目前关于此类药物的研究仅限于降胆固醇幅度，其临床终点研究需要等到一两年后方能结束（关于Evolocumab的FOURIER研究和关于Alirocumab的ODYSSEY研究），推侧现阶段FDA不会授予其太为广泛的适应证。但多数专家很看好此类药物的临床应用前景。

自1994年4S研究结束以来，在整整20年的历程中，他汀类药物在降胆固醇领域一枝独秀，对血脂异常和动脉粥样硬化性心血管疾病的防治发挥了革命性的影响。胆固醇吸收抑制剂的临床应用和PCSK9抑制剂的上市，势必会对他汀的临床地位产生很大的影响。然而需要指出的是，至少在现阶段，他汀类药物仍然是研究证据最为充分、临床应用经验最为丰富的降胆固醇药物，短期内任何新药均不可能从根本上撼动他汀的传统地位。目前我们仍应坚持以他汀为核心的降胆固醇治疗理念，但新型药物将会作为有效的补充，在血脂异常防治领域发挥着越来越重要的作用。