ICU镇静管理的演变

ICU镇静实践在过去20年中发生了巨大变化。从历史上看，患者经常被深度镇静以“让他们休息”。强有力的证据表明，这些做法是危险的，并与不良结果相关。目前的做法是使用最少的镇静剂，每天唤醒患者，同时确保患者舒适（补充图1）。

多年来，ICU镇静管理发生了变化（图1）。第一套镇静管理指南于1995年发布。这些指南建议短期镇静使用咪达唑仑或异丙酚，长期镇静使用劳拉西泮。2002年出版了《危重症成人（SAG）持续使用镇静剂和镇痛剂的临床实践指南》。根据Brook等人1999年的数据推荐了镇静剂指南，该数据显示，协议驱动的镇静剂使通气时间缩短。SAG还建议设定每日镇静目标或提供每日镇静中断。该建议基于Kress等人的数据。表明自发觉醒试验（SAT）使得通气时间缩短。

在药物方面，如果患者需要快速神经评估，SAG建议使用异丙酚和咪达唑仑进行短期镇静。大多数患者推荐使用劳拉西泮镇静；没有提及将劳拉西泮滴定至轻度镇静。其中包括表明轻度镇静的矛盾性躁动和创伤后应激障碍（PTSD）的陈述。

《成人ICU患者疼痛、躁动和谵妄管理的临床实践指南》（PAD）于2013年发布。PAD建议，除非有禁忌症，否则镇静药应滴定至轻度镇静。这项建议基于Girard等人的研究，该研究表明，每日SAT与每日自主呼吸试验（SBT）相协调可导致更好的临床结果，Treggiari等人的研究表明，接受深度镇静的患者更可能患有PTSD。Muellejans等人在21世纪初引入了“镇痛镇静”的概念，使用基于瑞芬太尼的镇静，而Strom等人使用间歇性吗啡实施“无镇静”策略。Richmond激动镇静量表（RASS）和镇静激动量表（SAS）被确定为最准确的觉醒评估工具。

PAD建议非苯二氮卓类药物可能是改善临床结果的首选药物。Carson等人发现随机接受异丙酚治疗的患者与接受间歇性劳拉西泮治疗的患者相比，通气时间更短。最大限度地提高镇静效果和减少神经功能障碍（MENDS）表明，接受右美托咪定治疗的患者谵妄和昏迷较少，与劳拉西泮相比，更可能在RASS靶点1点以内。右美托咪定与咪达唑仑（SEDCOM）的安全性和有效性研究表明，接受右美托米定的患者在通气上花费的时间更少，谵妄也更少。

制定了ICU解除捆绑（ABCDEF：“A”疼痛评估、预防和管理；“B”包含SAT SBT；“C”镇痛和镇静的选择；“D”谵妄评估、防止和管理；“E”早期活动和锻炼；以及“F”家庭参与和赋权）以实施PAD。ABCDEF现已在25000多名患者中进行研究，显示临床结果有所改善。2012年，重症监护后综合征（Post Intensive Care Syndrome，PICS）被定义为危重症后出现身体、认知和/或心理障碍的患者，通常继发于谵妄和ICU时间增加。2012年，Shehabi等人发现早期深度镇静会导致通气时间和死亡率增加。在无严重急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的术后患者中，Chanques等人报告称，与中度镇静相比，立即中断镇静与更好的临床结果相关。

图1. 这是在ICU中涉及镇静药物发展的选定里程碑性试验的时间表。在《电子补充材料2》中，从顶部从左到右列出了该示意图的参考资料。IV，静脉注射；SAT，自发觉醒试验；SCCM，重症医学会；SAG，危重成人持续使用镇静剂和镇痛剂的临床实践指南；SBT，自主呼吸试验；MENDS，最大限度地发挥镇静作用，减少神经功能障碍；SEDCOM，右美托咪定与咪唑安定的安全性和有效性；PICS，重症监护后综合征；PAD，成人ICU患者治疗疼痛、躁动和谵妄的临床实践指南；ABCDE，觉醒和呼吸协调、谵妄监测/管理以及早期锻炼/活动能力；SOS，危重患者术后即刻中断镇静与常规镇静护理比较；PADIS，ICU中成人患者疼痛、躁动/镇静、谵妄、静止和睡眠中断预防和管理的临床实践指南；ABCDEF，“A”代表评估、预防和管理疼痛；“B”代表自发觉醒试验和自发呼吸试验；“C”代表镇痛和镇静的选择；“D”代表谵妄评估、预防和管理；“E”代表早期活动和锻炼；“F”代表家庭参与和赋权；SPICE 3，重症监护评估中的镇静实践；NONSEDA，重症机械通气患者无镇静或轻度镇静；ARDS，急性呼吸窘迫综合征；MENDS 2，最大限度地发挥镇静作用，降低脓毒症患者的神经功能障碍和死亡率。

2018年发布了ICU（PADIS）成人患者疼痛、躁动/镇静、谵妄、静止和睡眠中断的预防和管理临床实践指南。PADIS建议使用轻度镇静。PADIS建议在心脏病患者中使用异丙酚，在内科或非心脏外科患者中使用丙泊酚或右美托咪定。

自PADIS发表以来，重症监护评估中的镇静实践（SPICE 3）和最大限度地发挥镇静作用并降低脓毒症患者的神经功能障碍和死亡率（MENDS 2）相继发表，表明右美托咪定与常规护理（SPICE III）或异丙酚（MENDS2）在临床结果方面无差异。重症机械通气患者无镇静或轻度镇静（NONEDA）：将患者随机分为无镇静和轻度镇静组，90天死亡率或无呼吸机/重症监护室天数无差异。

截至2022年4月，已报告超过5.03亿例COVID-19病例。严重COVID-19患者可发展为ARDS，有时需要深度镇静，使患者有谵妄和昏迷的风险。COVID-D研究发现，64%和71%的患者分别接受苯二氮卓类药物和异丙酚，中位数为7天。对于ARDS患者，选择最佳呼吸机设置应优先于增加镇静镇痛。然而，很明显，在大多数严重ARDS患者或神经肌肉阻滞期间，轻度镇静是不可能的。这突出了ABCDEF Bundle的日常跨专业讨论的重要性，以确保对镇静管理采取个体化方法，并在可能的情况下再次使用轻度镇静。

由于数据的异质性和实践变化的抵抗，镇静研究缺乏高质量证据。未来的方向包括使用标准化方法，以便在研究之间进行有意义的比较。此外，吸入麻醉剂用于危重病人的镇静是有希望的。

本文概述了过去20年来ICU镇静实践的演变。当代ICU镇静实践包括轻度镇静、SAT和使用非苯二氮卓类药物。当前的COVID-19大流行对ICU工作人员提出了前所未有的要求，并对镇静剂的使用提出了挑战。临床医生迫切需要重新启用捆绑式策略，如ABCDEF Bundle，以促进呼吸机的脱离，促进康复和生存。