虽然急性肺栓塞很常见，但患这种疾病的患者通常会收入呼吸科诊治，而心内科医师对于这种疾病诊治可能只有一些比较粗浅的概念，本文通过一个病例与大家共同复习一下急性肺栓塞的诊治方案。
病例介绍
患者中年男性，主因“间断喘憋2月”由急诊收入心内科。
患者入院前2月无明显诱因出现活动后喘憋伴心悸，自测心率约106次/分，休息后约5分钟症状可缓解，未予药物治疗，无发热、咳嗽、咳痰、咯血，无出汗，无头痛、头晕、黑曚、晕厥，无胸闷、胸痛，至小诊所就诊查心电图“窦性心律，SⅠQⅢTⅢ，心率110次/分”，D-Dimer 1.2 ug/ml，予抗血小板、调脂等治疗后症状稍缓解。
入院前6小时活动后再次出现上述症状，自觉症状较前加重，伴心悸、头晕、黑曚，休息约5分钟后症状好转，至我院急诊就诊。患者既往否认高血压、糖尿病、肿瘤等病史，否认久坐久站史，否认骨折史，否认吸烟、饮酒史。
入院查体：T36.6℃，R20次/分，P98次/分，Bp135/85 mmHg，神清，心率98次/分，心、肺（-），双下肢周径、皮温一致，查心电图同前，肌钙蛋白、BNP、D-Dimer 6.7 ug/ml未见异常，入院后查血气分析PO2 64 mmHg，动脉血氧饱和度92%，急查肺动脉CTA回报：双侧大面积肺动脉栓塞。
1. 患者急性肺栓塞的病因
肺栓塞有多种病因，如肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞，结合患者病史和化验结果我们考虑为肺血栓栓塞。后者是最常见的急性肺栓塞病因，主要来自于下肢或骨盆深静脉。需要我们完善下肢静脉彩超进一步证实判断。
2. 急性肺栓塞的临床表现
表1 急性肺栓塞的临床表现
注：临床上使用最多的器械检查就是以上红色字体的四种，能快速、准确得出诊断。该患者因急诊入院，考虑肺栓塞可能性大，急行肺动脉CTA。
3. 急性肺栓塞临床可能性评估
虽然很多三级医院具备快速诊断急性肺栓塞的技术（如多排螺旋CT等），但并不是所有可以患者都需要做这些检查，这就涉及到评估急性肺栓塞可能性。
表2 急性肺栓塞临床可能性评估的Wells评分标准
注：临床可能性根据各项得分总和推算；三分类法(简化版不推荐三分类法)中总分0～1分为低度可能，2～6分为中度可能，≥7为高度可能；二分类法中，对于原始版评分标准而言0～4分为可能性小、≥5分为可能，对于简化版评分标准而言0～1分为可能性小、≥2分为可能；DVT为深静脉血栓形成。
该患者Wells评分：原始版三分类法4.5分（中度可能），简化版二分类法2分（可能）。
4. 急性肺栓塞诊断流程
对于急性肺栓塞诊断前需要进行危险分层：存在休克或持续低血压即为可疑高危急性肺栓塞，无休克或持续性低血压则为可疑非高危急性肺栓塞。该患者属于可疑非高危急性肺栓塞。
图1 可疑非高危急性肺栓塞患者诊断流程图
5. 治疗方案
既然已经通过诊断流程考虑为急性肺栓塞，下面就要到最关键的一步——治疗。
血栓治疗通常分为三种：溶栓、抗凝、抗血小板。外院予抗血小板治疗，这种方案对吗？在治疗之前要对急性肺栓塞患者进一步行危险分层（图3、表4），根据危险程度进行针对性治疗。
图3 基于危险度分层的急性肺栓塞的治疗策略
PESI：肺栓塞严重指数，sPESI：简化版肺栓塞严重指数
表3 肺栓塞严重指数(PESI)及其简化版本(sPESI)的评分标准
注：原始版本评分中，总分≤65分为Ⅰ级，66～85分为Ⅱ级，86～105分为Ⅲ级，106～125分为Ⅳ级，>125分为Ⅴ级；危险度分层：原始版本评分Ⅰ～Ⅱ级或简化版本评分0分为低危，原始版本评分Ⅲ～Ⅳ级或简化版本评分≥1分为中危，原始版本评分Ⅴ级为高危；简化版本中存在慢性心力衰竭和(或)慢性肺部疾病评为1分。
该患者PESI分数82分，简化版本分数1分，为Ⅱ级（低危），因此，患者应住院抗凝治疗（表4），而不应该进行溶栓或抗血小板治疗。
表4 急性肺栓塞抗凝方案
急性肺栓塞诊治过程比较复杂，因平时心内科医师遇到此类疾病机会相对少，需要我们仔细阅读指南和共识，熟练掌握急性肺栓塞诊治流程。
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学习一下很不错
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学习一下很不错
61
写的很好
54
学习
62
#急性肺栓塞#
31
非常有用.谢谢
54
急性肺栓塞是最常见的三大致死性心血管病之一.也是胸痛鉴别诊断的三大疾病之一.
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