玻尿酸注射后，除了失明，人瘫了？

Hey guys，近来，医学美容应用显著增加，导致了由软组织填充剂如透明质酸(HA)和自体脂肪的面部注射引起的严重血管并发症的几个报道。失明和脑梗塞是这些注射的罕见但严重的并发症，可导致残疾和对患者日常生活的显著影响。

由于很少的病例报告和病例系列，很难评估这些并发症的发生率。在眉间和前额注射HA填充剂后视力丧失和脑梗塞的提出的机理是通过顺行或逆行填充剂的动脉内栓子诱发眼动脉和大脑中动脉的末端血管栓塞。

很少有研究关注HA注射引起的中风患者的康复。在这项研究中，报告了一名单眼盲和同侧半球卒中患者在前额注射HA后的恢复过程、基于任务的功能性磁共振成像(fMRI)、扩散张量成像(DTI)和神经生理学变化。病变主要局限于左侧中央前回。该患者患有纯臂轻瘫，这是一种不常见的中风表现，据报道其发生率低于所有缺血性中风的1%(5， 6).目前，很少有研究探讨运动功能重塑和重复经颅磁刺激(rTMS)对纯皮质卒中患者运动恢复的治疗作用。本病例研究旨在探索中央前回卒中患者可能的运动重建模式和康复机制。

案例描述

患者

本研究中的患者是一名34岁的亚洲女性，没有任何与本案相关的病史。该患者报告在当地一家私人美容院使用钝针在眉间和前额注射了1mL的HA填充剂。该手术于2020年7月2日在没有医生在场的情况下由一名执业护士实施。在接受HA注射后不久，患者抱怨左眼周围疼痛和左眼视力完全丧失。她立即在左眉间和前额注射了透明质酸酶。患者在10分钟内出现恶心、呕吐、头痛和意识丧失。注射后1小时，她被送往当地医院，并住进了重症监护室。她逐渐出现右侧肢体肌肉无力。注射HA后3小时进行扩散加权成像，显示急性栓塞性梗死累及左额叶和顶叶。经过2周的保守治疗，患者病情稳定。由于患者出现右侧偏瘫，她被转移到当地康复中心，在那里接受了为期两周的理疗、职业治疗和针灸。她的右下肢肌力恢复正常，可以独立行走，步态无异常。然而，她的右上肢的运动功能没有明显改善。她的右上肢和手的稳定性和灵活性很差，使她很难用右手拿物品。因此，她于2020年8月5日入住作者所在的康复中心，接受进一步观察(时间表图1)。

图1：相关数据、干预和结果的时间表

康复评估和治疗

入院时，患者神志清醒。MRI显示病变主要局限于左侧中央前回。在不同的时间点进行临床评估、神经生理测量、基于任务的fMRI和DTI检查，以设计个体化的神经调节方案并跟踪运动恢复和功能重塑的过程。第一次评估(包括临床评估和神经生理分析)于2020年8月5日(t0)进行，当时患者在接受HA注射后约1个月入住康复中心。第二次评估于8月10日(t1)进行，包括临床评估、基于任务的fMRI和DTI检查。第三次评估仅包括临床评估，在患者接受为期3周的常规康复治疗和10次rTMS干预后于8月26日(t2)进行。第四次评估包括临床评估、神经生理测量和基于任务的功能性磁共振成像，于9月28日(t3)进行。最终评估包括临床评估、神经生理测量、基于任务的fMRI和DTI检查，并于2021年5月19日(t4)进行。

临床评估如上所述，在五个不同的时间点进行Brunnstrom分期(BS)、Barthel指数(BI)、上肢Fugl-Meyer (UPFM)量表和行动研究臂试验(ARAT)临床评估，以监测康复效果和结果。

神经生理分析使用单脉冲TMS进行神经生理学分析。使用具有圆形线圈的易瑞德CCY-II TMS仪器(中国武汉)进行TMS。通过将一对Ag-Ag/Cl电极附着到患者手的第一骨间背侧(FDI)肌肉来进行表面肌电图(EMG)以评估运动诱发电位(MEPs)。刺激前测定静息运动阈值(RMT)。使用益瑞德经颅磁刺激仪中的独立MEP记录系统记录MEP，并使用耦合MEP分析软件(中国武汉)进行分析。如前所述，在两个半球的FDI肌肉的皮层代表区中记录10个连续的MEP。还记录了FDI的中枢运动传导时间(CMCT)。

图2：核磁共振结果

使用参数估计(基于一般线性模型)在矩阵设计中进行个体统计分析，并定义对比(当前研究中被动运动与休息)。生成t统计的统计参数图(SPM)，并存储为每个受试者的单独图像。

康复治疗

患者在8月5日至8月26日(t0至t2)期间每周5天接受常规康复计划，包括60分钟理疗(PT)疗程、45分钟职业治疗(OT)、20分钟针灸治疗、20分钟神经肌肉电刺激和20分钟气动手套。根据8月10日(t1)进行的首次fMRI和DTI的结果，为患者设计了目标性rTMS方案。该患者在8月13日至8月26日期间接受了10次1hz rTMS干预，为期10天，应用于对侧右侧初级运动皮层(M1)。总共1000个刺激被分成10组，每组100个刺激，每组间隔20秒。刺激强度为RMT的100%。

康复结果

综合康复治疗导致右上肢运动功能逐渐增加，并在目前的情况下导致令人满意的功能恢复。患者于8月26日出院时，即入住康复中心约3周后，所有上肢肌肉力量完全恢复(5/5级)。此外，她可以用右手写字，但她的左眼视力没有改善。

临床分数临床评估结果见表1。患者的BS从入院时的5-4-6增加到出院时的6-6-6。而且，她的BI从90分增加到100分。如ARAT评分所示，患者的手功能显著改善，从27分增加到54分。此外，UPFM评分从43分增加到61分，主要是在UPFM的远端部分(手腕和手)，从10分增加到23分。

表1：临床量表评分和神经生理学评估结果

神经生理测量

患者FDI的同侧MEPs在入院时t0时缺失。然而，它在随后的t3和t4时被诱导。与t3时相比，t4时的同侧MEPs的平均振幅增加了90 μV，t4时的同侧CMCT减少了0.31 ms。RMT不对称性(计算为同侧RMT与对侧RMT之比)从t3时的1.233减少到t4时的1.111。t3和t4时同侧MEPs的平均振幅明显低于对侧。然而，同侧RMT在t3和t4时高于对侧RMT。此外，在t3和t4时，患侧半球的平均CMCT明显长于对侧半球。

基于任务的功能磁共振成像和DTI测量

起源于中央前回并通过内囊后肢到达大脑脚的CST在患者的同侧、对侧和健康对照的两侧之间没有显著差异。

患者未受影响的手的被动运动的大脑激活模式与健康对照的相似，显示占优势的对侧激活和较少的同侧激活(图2D，E)。然而，与患者未受影响的手的被动运动和健康对照组的双侧手运动相比，患者受影响的手在初级和次级感觉运动皮质中始终表现出更双侧和更广泛的激活。在患者和健康对照被动运动期间，每个ROI中显著活跃的体素数量如表2所示。受影响的手运动的LI在t1时为0.19。双侧SMC激活的总体素数量略有减少，受影响的手运动的LI在t3时增加到0.35。患手运动的双侧激活持续减少，患手运动的LI在t4时显示显著增加(LI = 0.61)。未受影响的手运动在t1、t3和t4时的LI值分别为0.99、0.91和0.92(表2)，其显示出略高于健康对照组(对于左手和右手运动，LI分别为0.88和0.84)。值得注意的是，在受影响的手运动期间，双侧PMC、SMA、PL和Cb在t1时表现出过度激活，并且激活随着运动恢复而下降，特别是次级运动皮质和非运动皮质的同侧区域的过度激活，在t4时几乎恢复正常。

表2：患者和健康对照在被动运动期间每个神经区域中显著活跃的体素数量

讨论

本病例是一名34岁的女性患者，在接受HA注射后出现左眼失明和中风。病变主要局限于左侧中央前回，患者表现为右臂轻瘫。她在中风发作1个月后，在我们的康复中心接受了3周的常规康复治疗和10次rTMS干预。临床评估结果显示，患者右上肢的运动功能几乎完全恢复。神经生理学分析显示患侧MEPs部分恢复。基于任务的fMRI结果显示，受影响的手运动的激活模式几乎恢复正常。DTI检查显示患者的同侧CST是完整的。

在本病例报告中，在注射HA填充剂后出现运动皮质中风并患有偏瘫的患者几乎完全恢复了她的运动功能。然而，需要进一步的研究来调查皮质运动性卒中的康复和神经调节方法的真正益处和潜在机制。

参考文献

1. Tang X， Yu Q， Guo M， Liu F， Pan Y， Zhou J， Zou Y， Wu C， Yu K， Fan M， Sun L. Multi-modal fMRI and TMS follow-up study of motor cortical stroke caused by hyaluronic acid filler: A case report. Front Neurol. 2022 Sep 8;13:903648. doi: 10.3389/fneur.2022.903648. PMID: 36158945; PMCID: PMC9492836.