CHRS2022：儿童心脏起搏治疗现状及进展

2022年10月31日，由中国生物医学工程学会主办，中国生物医学工程学会心律分会承办的第二十二届中国心律学大会正式召开。

本届大会继续秉承以促进学术发展为基本理念，以"心循理念，创新发展"为主题，广泛传递国内外心律领域的基础和临床进展，将举行青年术者大赛、经典电生理手术直播周以及多种形式学术理论交流。内容前沿、丰富、实用，展示近年来国内外在心律领域的基础和临床研究进展，荟萃我国在心律失常诊治、心脏电生理及起搏领域内所取得的成就和共识。

来自清华大学第一附属医院的李小梅教授以《儿童心脏起搏治疗现状及进展》为题，为大家做精彩讲述。梅斯医学将重点加以整理，分享给各位同道。

概论

近十余年来，我国植入心脏起搏器治疗缓慢性心律失常己逐渐为儿科医生及患儿家长所接受，双心室同步化治疗、ICD及植入式心电监测器械（insertable cardiac monitor,ICM）己起步并逐渐开展。但是，我因儿科患者心脏植入性电子器械（implantable electronic devices,CIEDs）远远落后于我国成人领域及国外儿科领域。

心脏永久起搏器

过去几十年起搏技术发展迅速，起搏脉冲发生器变小，起搏电极变细，电池容积增大。虽然，没有专门针对对儿童的起搏装置，但以上技术的发展使起搏装置可以更加安全有效的应用于儿科群体。越来越多的缓慢性心律失常儿童患者接受了起搏治疗，其生存率及生活质最明显提高。

儿童起搏器植入适应症

儿科病人起搏器植入最常见的适应证：

• 先天性完全性房室传导阻滞；免疫性、结构异常、特发性；

• 后天获得性完全性房室传导阻滞：心肌炎、先天性心脏病外科术、介入封堵术或射频消触等手术并发症。

• 也可见于病态窦房结综合征。

儿童起搏器植入适应症（非手术原因）

儿童起搏器植入适应症（手术原因）

起搏导线植入路径

儿科电生理医生在需要植入起搏器的患儿中会比较纠结：针对婴幼儿选择经静脉内膜起搏还是经心外膜起搏。

随着年龄增长可能导致心外膜电极导线断裂。

经静脉内膜植入可能引起锁骨下静脉狭窄、闭塞，今后如果需要更换电极或者随年龄增长需要更换起搏器升级为双腔起搏器时，没有再植入一个电极的条件。

植入路径选择建议

随着起搏技术的发展，现状常规用的抗核磁起搏器能兼容核磁检查，但是心外膜电极不兼容核磁检查。如果一旦植入心外膜起搏器，将来即使更换为心内膜起搏器，心外膜电极几乎没有办法取出除非做开胸手术，但是这样会对患儿造成很大创伤，所以通常心外膜电极是遗留在体内的。而心外膜电极遗留在体内会导致将来不管什么年龄、多好的起搏器都不能兼容抗核磁。这也是儿科电生理医生为患儿装心外膜起搏器更纠结的一个问题。

目前根据2013年欧洲儿童心律失常的药物和非药物的指南和我国的经验，对小于10岁的患儿倾向于向心外膜植入，10-20岁患者心内膜和心外膜皆可，大于20岁倾向于心内膜。

近年来新发展起来的心内膜起搏导线Medtronic3830电极的出现，在李小梅教授所在医院中心可以对小于10kg体重的患儿进行心内膜起搏器植入，这样可以让患儿享受到抗核磁起搏器的功能。

右室尖部起搏——起搏器综合征

以下文献中显示随着植入年限的延长，发生起搏器综合征的比例是6%-14%，非常高。

儿童心内膜起搏部位的选择

随着时间的发展，到2017年左束支起搏出现，目前为止常规的左束支起搏效果非常好。

下图左束支起搏的QS波非常窄，同步性非常好。

左束支起搏随访效果

右室不同部位起搏随访效果，左束支区域起搏保持效果最好，希氏束区域起搏次之，右室流出道间隔期博最差。

目前中国最小患儿左束支起搏1例，效果非常好。

儿童心外膜起搏

左室心外膜起搏

李小梅教授的团队对完全性房室传导阻滞小儿采用左室心外膜起搏器治疗替代传统的右室起搏，取得良好疗效；通过增加左室收缩时间，提高左室射血量；可以预防和逆转右室起搏的起搏器综合征；左室起搏可以和双心室起搏同等程度地改善左心室功能。

左室起搏逆转右室起搏心功能损伤

3例患儿右室起搏发生起搏器综合征，更换左室心外膜起搏器后左室心功能变化。

心脏再同步化治疗

心室再同步化治疗——CRT

• 在过去的几十年，心脏再同步化治疗（CRT)已逐步成为左室电机械失同步性的收缩性心力衰竭一种有效治疗方法。

• 在儿童受到限制（缺乏血管入路，价格昂贵）；

• 数量少、缺乏相关研究数据。

• 既往国外有关心力衰竭和器械治疗指南中均未明确指出CRT在儿童患者的适应证。

心室再同步化治疗——左心室外膜单位点起搏

• 临床研究发现，左室心外膜单位点起搏可起到CRT的作用；

• 成人心力衰竭患者研究显示，左室心外膜单位点起搏可以和双心室起搏同等程度地改善左心室功能；

• 部分患者左室心外膜单位点起搏在改善左心室功能方面优于传统CRT，可以更有效的实现心室收缩同步化。

• 经右室心尖部起搏而导致心功能损伤发生起搏器综合征的患儿，更换为左室单位点起搏后，心功能可逆转；

• 对于完全性左束支传导阻滞（CLBBB）所致的心功能不全患儿，由于其存在心室间和左室内收缩的不同步，亦可以通过植入左房左室心外膜双腔起搏器达到改善心脏同步性的目的。

   

CLBBB心功能不全左房左室心外膜起搏器植入前后斑点追踪图，可以看出植入左室心外膜起搏器后同步性变好。

CLBBB患儿植入左室心外膜起搏器后LVEF变化趋势

总结

• 不同年龄段儿童体格、血管腔内径以及心腔大小均存在差异，决定了儿童起搏导线植入路径的不同及手术难度高于成人；

• 儿童起搏周期长，起搏比例高，从开始就选择最优的起搏部位可以最大程度地减少心室机械失同步的发生；

• 心外膜最佳植入部位为左室；

• 心内膜最佳植入部位为左束支区域；

• 左室心外膜单位点起搏植入技术简单，效果良好，可避开先心病手术切口粘连部位，不受年龄限制，在低龄儿童中应用较CRT具有明显优势。