欧洲麻醉学会成人程序性镇静与镇痛指南

作为麻醉的重要一环，『程序性镇静和镇痛』（PSA）过程中患者不良事件发生率逐年增加，这与临床上许多新型和短效药物的出现、患者对麻醉体验的要求以及麻醉医师短缺造成的术前评估与术中监护的疏忽等息息相关。

为此，欧洲麻醉学委员会发布了成人程序性镇静与镇痛指南，该指南对需要进行PSA评估和管理的患者人群、如何安全的进行PSA以及PSA后恢复的管理等方面提出了建议。

程序性镇静和镇痛是使用催眠和/或镇痛药物来有效进行疾病相关的诊断和治疗，在降低患者意识水平的同时保持气道通畅和自主通气。

对于定义和评估镇静水平有多种方法，常用的是『五级拉姆齐量表』和『ASA定义的四级镇静』。随着患者镇静水平的加深，特别是达到3级或4级时，危及生命的不良事件的发生风险大大增高，需要正确及密切的管理和监测。

哪些患者需要进行PSA评估和管理

01 严重心血管疾病患者

对于心血管疾病患者在PSA之前需要对患者身体状态和心脏储备进行全面的评估。对患者的病史、合并症、一般体格检查（血压和肺部听诊等）、生化检查和心电图进行综合评估。

此类患者在PSA时易引起心肌缺血、心肌损伤或衰竭等不良事件。一些临床工具如术前评估心脏风险的预测模型可以评估和预测在PSA下接受非心脏手术患者的个体心脏事件风险。

对于心脏病患者建议在PSA时使用苯二氮卓类药物（咪达唑仑）和/或丙泊酚，以及低剂量阿片类药物。右美托咪定经常在儿科患者的PSA中作为辅助用药，因此提议在成人患者中也可谨慎使用。

02 疑似或确诊阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者

『阻塞性睡眠呼吸暂停综合征』（OSAS）患者在深度镇静时容易出现药物性心肺抑制。一些临床问卷如Berlin或STOP-BANG问卷可以识别有OSAS风险的患者。

在识别OSAS患者以后，全面了解患者的病史（例如打鼾、睡眠期间发生的呼吸暂停）和进行体格检查。对于缺乏典型临床特征的患者，不能排除OSAS。

OSAS的患者在进行深层次的镇静时，可能发生低氧血症、低血压，严重时需要提前终止手术。

对于OSAS的患者建议使用最小剂量的镇静药物并避免使用阿片类药物。推荐使用右美托咪定，在重度OSAS患者，推荐进行持续气道正压通气（CPAP）。

03 病态肥胖患者（BMI大于40kg/m2）

病态肥胖患者在PSA期间发生呼吸系统并发症的风险更高，患者呼吸肌功能受损、功能残气量降低、呼气气流受限、耗氧量增加、二氧化碳产生增加、休息时呼吸功增加、上气道阻力增加、有OSAS和肥胖-低通气综合征倾向以及肺动脉高压和右心衰竭的可能。

临床上BMI是简单常用的评估肥胖的工具，但对于肌肉发达的个体可能被归类为超重。

有文献表明年龄和脂肪组织分布模式或腰/臀比可能是预测术后并发症更好的指标。尤其是向心性肥胖患者在PSA期间发生呼吸障碍的风险更高。

对于肥胖患者建议避免仰卧位，可将患者置于『沙滩椅位』，首先选择进行气管插管，避免使用长效镇静剂，避免使用具有呼吸抑制的药物。

04 ASA分级三至四级的患者

接受PSA的高危患者因通气不足发生低氧血症的风险更高。需要进行全面的观察和监测，保持气道通畅，选择合适的通气模式。

现在提出一种评估镇静风险的新工具即氧饱和度曲线下面积（AUCDesat），它可以反映个体储氧量和随着时间的去饱和度。其临床应用还需要更多的验证。

05 慢性肝肾功能不全的患者

对于肾小球滤过率低于60ml/min.1.73m2超过3个月或肾功能处于3A期的患者，在PSA时更易出现低Spo2、呼吸暂停和低通气量。

咪达唑仑和芬太尼的药代动力学在肾功能不全的患者中不受影响，所以在血液透析过程中常首选咪达唑仑或芬太尼进行PSA。

对于慢性肝病患者，肝功能障碍可以显著改变药物的药代动力学，增加药物相关并发症的发生风险。据报道，丙泊酚镇静在肝衰竭患者中的安全性、有效性和恢复性方面优于咪达唑仑。

常用的程序性镇静和镇痛的药物

理论上理想的PSA药物具有起效快、作用持续时间短和不随药物输注时间长短改变静脉输注及时半衰期，以及不影响呼吸和循环。

由于大多数药物不能同时具有镇静和镇痛的作用，所以常常需要不同的药物组合。大多数用于PSA的药物推荐给药途径是静脉注射，起效快并且可以更好的预测药物药代动力学。

01 丙泊酚

又称异丙酚，是最常见的镇静药物，其起效时间短（30-60s）、药物持续时间短。丙泊酚具有剂量依赖性的镇静和遗忘，没有镇痛作用，常与阿片类药物联合使用。

但丙泊酚和阿片类药物联合应用时可影响血流动力学和呼吸系统的稳定，需要个体化调整给药剂量。

氯胺酮和右美托咪定可作为丙泊酚的辅助镇静药物。丙泊酚存在注射痛，可以降低药物输注浓度或在给药前静脉注射利多卡因和阿片类药物来缓解。

02 苯二氮卓类药物 

临床最常用的苯二氮卓类药物是咪达唑仑，起效快（30-60s），大约13分钟后达到最大效果，作用持续时间约为20-80分钟。对于老年患者或有合并症的患者要谨慎使用。

03 氯胺酮 

其不同于其他镇静剂，具有镇痛作用。起效快（30-60s），持续时间大概10-20分钟。由于氯胺酮具有心血管刺激作用，缺血性心脏病患者应谨慎使用。

04 ɑ2受体激动剂 

『右美托咪定』需要通过初始的缓慢推注和持续输注给药。右美托咪定联合阿片类药物被推荐用于儿科患者的ICU镇静。右美托咪定不影响呼吸系统，但对心血管系统存在与注射速度相关的不良影响。

05 阿片类药物 

临床上常使用合成阿片类药物，如芬太尼、舒芬太尼和瑞芬太尼等，起效快，作用时间短。

程序性镇静和镇痛后恢复的管理

现在没有明确的证据表明在程序性镇静后要如何监测患者以及监测多长时间。我们认为患者在结束程序性镇静和镇痛后监测30分钟是足够的。

PSA后可以安全离开的标准应尽量减少镇静后发生心肺抑制的风险，有人建议当患者达到“神经肌肉和认知的术前水平时”可以安全离开。

建议PSA后患者可以安全离开的标准

1.低风险手术，无需监测术后并发症；

2.精神和生理状态恢复到术前基线，患者能照顾自己或仅需很少的帮助；

3.术后没有明显的疼痛、恶心和头晕；

4.在最初几个小时内应始终有人陪伴和帮助。应向患者说明可能出现的问题剂如何解决这些问题。

最后总结

PSA在医院中的应用非常常见，在未来会有更多的患者需要PSA。必须对高危患者进行充分的评估，筛查危险因素，在相关的气道管理和药物应用选择最佳方案。

参与PSA的医疗人员需要在管理气道和药物使用方面接受特定的培训，掌握相关的急救技能。