危重症哮喘发作，机械通气治疗13项技巧

患者危重症哮喘发作时，临床上常用无创正压通气（NPPV）、气管内插管机械通气进行呼吸支持治疗。

一、无创正压通气

1、优点：

① 改善患者状况，减少镇静剂用量；② 避免气管内插管及由其引起的合并症；③ 语言和吞咽没有任何影响。目前相关研究表明，NPPV 能明显缩短重症哮喘发作患者住院或住 ICU 的时间；明显改善患者的 FEV1；明显减少哮喘患者的 Borg 评分。

2、重症哮喘发作时的NPPV指针

经规范吸入沙丁胺醇和异丙托溴胺二次后，如果患者仍具有下列一种或多种情况时应考虑 NPPV。①呼吸困难，呼吸频率＞25次/分；②心动过速，心率＞110次/分；③辅助呼吸机参与呼吸活动；④低氧血症，但氧合指数＞200；⑤高碳酸血症，但 PaCO2 ＜ 60 mmHg；⑥ FEV1 ＜ 50% 预计值。

3、绝对禁忌症

①高血压患者、或心肌缺血、或严重心率失常；②需要保护气道的患者；③意识障碍；④分泌物过多；⑤面部畸形；⑥严重低氧血症患者（面罩吸氧下 PO2 小于 60 mmHg）。

4、相对禁忌症

① 严重低氧血症或高碳酸血症（氧合指数＜200，PaCO2 ＞60 mmHg）；②血流动力学不稳定；③ 严重烦躁，配合不佳。

对不适应面罩NPPV的哮喘患者施以右美托咪啶可明显提高其舒适性。3 ug.kg-1.min-1，持续 10 min，然后以 0.2~0.6 ug.kg-1.min-1 持续维持。

二、气管内插管机械通气

1、指针

①意识水平降低；

②面罩吸氧 PaO2 ＜50 mmHg；

③PaCO2 上升导致PH下降；

④临床情况快速恶化的过敏性哮喘；

⑤患者疲劳；

⑥NPPV不能奏效的患者。

但患者意识清醒且合作的情况，高的 PaCO2 本身不是气管插管的指针。

2、气管内插管口、鼻插管选择

①经鼻插管，经验丰富的医师是比较安全的，但经鼻插管限制了官腔直径，损伤上呼吸道，导致鼻出血的合并症；

②经口腔插管，应用镇静剂，一般都会成功，常用镇静剂：氯胺酮：常用剂量为 1-2 mg/kg，异丙酚：推荐诱导剂量为 2~2.5 mg/kg，50~100 ug/kg/min静滴维持。

3、通气模式、吸气气流波形的选择

①模式：压力控制通气会造成潮气量的波动，低肺泡通气、过度通气和呼吸性碱中毒；容量控制型通气可避免上述问题，但仍需密切观察气道压力的变化；②吸气气流波形：递减波。因为 VT、TI 和气道平均压（Pplat）相当时，方波较递减波产生跟高的吸气峰压。

4、关于PEEPe设置

急性发作时，等压点位于中央不可压缩的气道，外周气道的跨壁压在呼气相保持正值，如果在这样的情况下施加 PEEPe 只能是增加呼气末的肺容量，对机体产生不利影响。急性发作时 PEEPi 变化不定，若PEEPe不能相应调整就可能大于 PEEPi，使过度充气加重。注：不主张运用或低水平运用 PEEPe。

5、气管插管呼吸机参数

依照“允许高碳酸血症”通气策略设置。① 低潮气量：5-6 L/kg；② 低频率：6-8 次/分；③ 长呼吸时间（I:E=1：2）；④ 峰压：小于 40 mmHg；⑤ 平均压：小于 20 mmHg。⑥目的：减轻肺的过度充气。

6、过度充气的标准监测

① 60 秒呼出气量的测定；

② PEEPi 的测定；

③ Pplat 的测定。

如何简便判断过度通气？

在压力控制通气模式下，潮气量逐渐降低，可能提示有气体陷闭和过度通气。体格检查发现：①胸壁刚性增强；②胸片透亮度增加；③通气效率降低；④患者呼吸费力、烦躁；⑤气压伤；⑥血液动力学异常；⑦未触发的呼吸用力时应考虑有过度充气的可能性。

7、减轻过度充气的其它方法

①允许高碳酸血症通气策略；

②吸痰、扩张支气管等降低气道阻力；

③镇静、肌松、镇痛和控制体温。

8、机械通气的镇静和肌肉松弛常用药物

①肌松剂：琥珀胆碱、罗库溴铵；

②阿片类药物：芬太尼；

③镇静剂：异丙酚、氯胺酮。

使用以上方法进行危重症哮喘发作的呼吸支持治疗时，应注意防止患者自发性气胸、纵膈气肿、支气管痰栓阻塞的发生。