朱理敏：继发性高血压的诊断思路

继发性高血压指的是一类导致血压升高的主要病因明确或部分明确的高血压。目前，在整个高血压人群中，继发性高血压的患病率为5%~10%，随着现代影像学等各种检测手段的进步，该比例还在逐年上升。不同年龄阶段的患病率、病因、治疗手段有所不同，及时诊断治疗可显著改善继发性高血压患者的预后。那么，应该如何全面、规范地对潜在继发性高血压患者进行筛查、检查并诊断？

继发性高血压的常见病因

继发性高血压的常见病因包括肾性和肾血管疾病、内分泌疾病、外源性激素、神经源性、主动脉缩窄和主动脉炎、急性应激等。其中，肾性疾病主要包括急性肾小球肾炎、慢性肾炎、囊肾肿、糖尿病肾病、肾盂积水等；肾血管疾病主要包括动脉粥样硬化、肌纤维发育不良、多发性大动脉炎，可能存在的肾素瘤等。内分泌疾病包括肾上腺疾病（如原发性醛固酮增多症、库欣综合征、嗜铬细胞瘤、先天性肾上腺增生）、甲状腺疾病（如甲亢、甲减）、垂体疾病（如肢端肥大症）、外源性激素（如雌激素、糖皮质激素、盐皮质激素、促红细胞素）等。

其它病因包括神经源性（如睡眠呼吸暂停综合征、颅内压增高、四肢瘫、家族性自主神经功能紊乱、铅中毒、格林巴利综合征）、原发性钠潴留增多（如Liddle综合征、Gordon综合征）、主动脉缩窄或大动脉炎、急性应激（如精神性过度通气、烧伤、低血糖、酒精戒断、镰细胞危象、复苏后围手术期）、药物（NSAIDS、酒精、环孢霉素、甘草、VEGF抑制剂）等。值得一提的是，对于跨越不同年龄段，最常见的继发性高血压病因包括肾动脉狭窄（RAS）、肾实质性疾病、原发性醛固酮增多症（RA）、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAS）。

继发性高血压的诊断思路

何时筛查？

对于既往血压平稳，近期血压急性升高，或发育前出现高血压，或30岁前出现血压升高，且无肥胖和高血压家族史，或出现恶性或急进性高血压（有靶器官损伤的表现），或重度高血压（SBP＞180 mmHg，和/或DBP＞120 mmHg），或难治性高血压患者，应及时进行继发性高血压的筛查。

如何筛查？

首先锁定筛查对象，并进行病史问询、体格检查；再进行针对性检查，包括生化、影像、基因检测检查，并进行诊断。最后进行针对性治疗。

病史询问

首先，应询问患者的发病年龄。这是由于不同年龄的继发性高血压患者发病率和疾病类型不同，如在儿童（出生~11岁）中，高血压患者的继发性高血压比例占70~85%，且常见病因为肾实质性疾病和主动脉缩窄，而在老年（≥65岁）中，高血压患者的继发性高血压仅占比约17%，且常见病因为肾动脉粥样硬化狭窄、肾衰竭和甲状腺功能降低。（图1）

图1. 不同年龄阶段最常见继发性高血压类型

其次，应询问患者病程的长短。通常急性、短期的血压升高可能为肾性高血压，尤其可能为急性肾小球肾炎所致，而内分泌性高血压往往表现为病情较轻、病程较长，如库欣综合征可能需3~4年发展为高血压。

再次，应询问患者临床症状、药物治疗后的血压控制情况及不良反应。如中老年高血压患者平时血压控制良好，但近期具有血压波动/难治性高血压/严重高血压，则可能为动脉粥样硬化致肾动脉狭窄；使用ACEI或ARB 1周后出现肾功能显著下降，肌酐↑50%，则可能为双侧肾动脉狭窄；使用非保钾利尿剂后出现低血钾，则可能为高醛固酮血症，如原醛或肾动脉狭窄；阵发性血压升高，伴心悸，出汗，头痛，或者使用β-受体阻滞剂后出现血压反弹、体位性低血压，则可能为嗜铬细胞瘤；冷/热不耐受、便秘/腹泻的患者，则可能为存在甲减/甲亢。

另外，还应询问患者的小便、体重、月经/生育、睡眠情况。侧重询问其小便信息［包括颜色、性质、次数（尤其是夜间）］，如颜色为鲜红，则可能为下泌尿道存在结石致出血；如尿液为泡沫尿，可能为蛋白尿；如小便次数，尤其是夜间小便次数增多，除需考虑老年人群的前列腺增生之外，还需考虑该患者是否是因长期低钾血症导致肾小管上皮细胞空泡样变性引起其尿液浓缩功能下降。在体重方面，如体重增加，则可能存在库欣综合征或甲减，如体重降低，则可能存在嗜铬细胞瘤或甲亢。对于女性，应询问其月经和生育史，对于青春期未来月经的患者，则可能为先天性肾上腺增生；对于月经不规则、月经量异常的患者，则可能为库欣综合征或甲状腺功能紊乱所致。关于睡眠，如突发夜间不能平卧或有端坐呼吸等，则可能为急性肾脏疾病肾动脉狭窄导致肺水肿或急性心功能不全，结合高血压病因，可考虑其可能存在肾动脉狭窄、急性肾小球肾炎等；如夜间存在打鼾、憋气，白天嗜睡、注意力不集中、清晨血压升高，则可能源于睡眠呼吸暂停综合症。

此外，还应询问患者合并症、并发症及用药信息。常见与高血压相关的合并症和并发症包括急慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎、肾结石、肾囊肿，腹部外伤史，动脉粥样硬化疾病（如冠心病），系统性疾病（如红斑狼疮、脏器移植术），糖尿病。常见与高血压相关的药物包括非甾体类消炎药、激素、免疫抑制剂、精神病类药物、中草药（甘草、人参）、抗肿瘤药物VEGF抑制剂、毒品、滴鼻剂（麻黄）、口服避孕药等。

最后，还应询问患者的个人史和家族史。在个人史方面，比如是否为早产婴儿？是否吸烟、饮酒、目前处于戒酒阶段或长期接触重金属（如铅）等？在家族史方面，比如是否直系亲属中具有多囊肾、原醛、嗜铬细胞瘤、Liddle综合症、早发的高血压或早发心脑血管病事件（<40岁）患者？

体格检查

从外貌与皮肤上看，如患者存在肥胖/超重、部分水牛背、紫纹、痤疮，则可能存在库欣综合症；如女性出现均匀性肥胖、多毛，则可能存在多囊卵巢综合症；如凸眼、皮肤湿润，则可能为甲亢；如浮肿（眼睑/下肢等），或有面色苍白，则可能为肾性高血压。

从四肢血压、心率上看，如双侧上肢血压不对称（SBP>20 mmHg，DBP>10 mmHg），则可能存在锁骨下动脉狭窄，甚至可能存在主动脉缩窄；如下肢血压低于上肢血压（正常下肢血压应高于上肢血压~15%），则可能存在主动脉缩窄、大动脉炎；如心动过缓/过速，则可能存在甲减或甲亢。

血管杂音与脉搏搏动也是非常重要的体格检查。如颈动脉、胸前区、后背、脐周等部位血管存在杂音，双侧桡动脉、腘动脉、足背动脉搏动消失或减弱，则可能存在肾动脉狭窄/大动脉炎/主动脉缩窄。此外，还应检查是否存在甲状腺肿大，凸眼，细颤；对于年幼、青春期患者，一定要进行外生殖器发育情况的检查，以判别其第二性特征发育情况，如有异常，则可能存在11β脱氢酶缺陷或17α脱氢酶缺陷等。 

实验室与影像学检查

常规检查

在获得了病史问询、体格检查信息后，接下来应进行实验室与影像学检查。所有高血压患者，尤其是新发高血压患者，都应进行常规检查，常规检查虽然非常简单，但可提供众多可能存在继发性高血压的重要信息。比如血常规中，肾性高血压长期慢性肾脏疾病者可能存在贫血，嗜铬细胞瘤者可能表现为白细胞和红细胞压机（HcT）增高；尿常规中，如PH偏碱则可能存在代谢性碱中毒，进而提示可能存在低钾血症，如存在红、白细胞异常，尤其是红细胞，提示可能存在肾小球肾炎；尿白蛋白/肌酐比值（点尿），或24h尿蛋白定量异常，则可能存在高血压相关的肾脏损害、肾脏实质性损伤；检测eGFR水平评估肾功能；通过尿酸水平评估是否存在代谢异常，如异常，则应尽量减少利尿剂的使用；肝功能较差的患者，提示可能存在醛固酮代谢异常，异常者，应注意用药选择；血电解质检查评估氯、钠、钾、钙水平情况；血脂和血糖可提示是否存在代谢异常；心电图可提示是否存在窦缓、窦速、节律异常、左心室肥厚、二度房室传导阻滞。有条件者可进行促甲状腺素（TSH）检测。（图2）

图2. 常规检查项目

专科检查

结合患者病史问询、体格检查、常规检查后：

如存在蛋白尿或血尿，则可考虑其可能存在肾实质性损伤，推荐进行尿相差显微镜、尿蛋白定量、尿蛋白电泳、免疫指标的检查，必要时可进行肾脏病理活检；

如患者存在腹部杂音，则应高度怀疑肾血管狭窄，推荐进行肾脏超声，还可进一步通过同位素检查评估双侧肾小球滤过率是否对称；金标准是进行肾动脉CTA或MRA，必要时行经皮肾动脉造影；

如患者存在库欣综合征（肥胖、低钾血症等），则可能存在肾上腺异常，根据患者的临床表现，可有选择的进行生化检查，比如球状带（血、尿Aldo、PRA）、束状带（血、尿皮质醇、ACTH）、髓质（MN、NMN，尿CA），肾上腺CT或MRI检查；

如怀疑存在甲亢，可检测甲状腺激素，进行CT/B超、同位素检查（MIBI）；如小孩存在性腺与垂体异常，可进行性激素检查；如患者存在嘴唇增厚，则可能存在肢端肥大症，可考虑进行垂体动态增强MRI；

在基因检查方面，以下疾病均已证明可被遗传，可进行相应基因检查，包括家族性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤-副神经节瘤、库欣综合征、Liddle综合征、Gordon综合征、多囊肾等。

总 结

对于疑似继发性高血压的评估，首先应进行准确的血压测量，并排除药物-食物相关高血压，然后仔细进行病史询问、体格检查、基本生化检查、心电图检查。对于临床特征明确的患者（比如库欣综合征），可遵循相关疾病诊治路径，而对于临床特征不明确但高度怀疑继发性高血压的患者，可根据不同年龄阶段的常见继发性高血压病因进行进一步检查。最后，对于已发现继发性高血压的蛛丝马迹但在基层医院无法获得前沿、全面专科检查的患者，应及时转诊至上级医院或专科医院进行进一步检查。（图3）


图3. 疑似继发性高血压的评估流程