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美国脂质协会推荐筛查脂蛋白a,一生检测一次就已足够

2019-5-21 作者:朱柳媛   来源:中国循环杂志 我要评论0
Tags: 脂蛋白  筛查  医学知识  


在近期召开的美国国家脂质协会(NLA)科学会议上,NLA发布的一项声明宣称,脂蛋白(a)这种生物标志物的时代已经来临!

该声明指出,某些血管病一级和二级预防人群适合检测脂蛋白(a)水平。脂蛋白(a)水平有助于评估这些患者的血管病风险,从而有助于制定治疗决策。

脂蛋白(a)检测用于心血管病一级预防

声明指出,在心血管病一级预防方面,脂蛋白(a)检测有助于更好地评估以下几类人群的心血管病事件风险:

有早发心血管病家族史;

10年心血管病风险处于临界水平且不能决定是否需要用他汀类药物;

有高脂蛋白(a)血症家族史;

遵照医嘱用药的情况下低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平降幅低于预期效果;

在应用降脂药物的情况下心血管病仍复发或进展;

瓣膜钙化性主动脉瓣狭窄。

NLA指出,脂蛋白(a)水平是由基因决定的,在人的一生中保持稳定,因此只要检测一次脂蛋白(a)水平,就有一个合理的医疗决策。

目前的证据不足以建议广泛检测脂蛋白(a)水平,因为现在不知道特异性治疗高脂蛋白(a)血症是否有意义。

脂蛋白(a)检测用于心血管病二级预防

声明建议,在相对年轻时患急性冠脉综合征、冠脉事件反复发作或缺血性脑卒中反复发作的心血管病患者中,检测脂蛋白(a)水平可能是合理的。

NLA指出,接受他汀治疗的患者如果脂蛋白(a)水平,其心血管病风险可能会升高。

在各种降脂药物中,既往研究显示,在心血管病高危或极高危人群中,他汀可轻度升高脂蛋白(a)水平,依折麦布可轻度降低脂蛋白(a)水平,PCSK9抑制剂依洛尤单抗(evolocumab)可将脂蛋白(a)水平降低27%,且脂蛋白(a)水平较高的患者获益更明显,alirocumab也可通过降低高脂蛋白(a)血症患者的脂蛋白(a)水平而改善其心血管结局。

值得注意的是,尽管烟酸可显著降低脂蛋白(a)水平,但并不建议用于服用中高强度他汀且低密度脂蛋白胆固醇低于80mg/dl的患者。

对于脂蛋白(a)水平>50mg/dl的心血管病高危或极高危患者,可考虑进一步强化降低低密度脂蛋白胆固醇水平。

在脂蛋白(a)水平>50mg/dl、应用降脂药物时低密度脂蛋白胆固醇水平仍高于70mg/dl的心血管病高危或极高危患者中,在最大可耐受剂量他汀的基础上加用依折麦布可能是合理的。

对于心血管病极高危患者,在应用最大可耐受剂量他汀和依折麦布的基础上,加用PCSK9抑制剂可能是合理的。

脂蛋白(a)检测

该声明强调,脂蛋白(a)水平的检测应标准化,检测时要尽可能采用颗粒(particle)的浓度单位nmol/L,而不是质量(mass)的浓度单位mg/dl。

NLA专家指出,在脂蛋白(a)水平的检测方面,存在较多的问题是采用的测量单位不统一,检测方法不标准,检测阈值缺乏证据支持。

声明建议,应选择一种以nmol/L为单位报告的脂蛋白(a)水平检测方法进行检测,采用5点校准器或类似校准器进行校准。

专家表示,nmol/L和mg/dl两种单位不能很好得实现换算,因为脂蛋白(a)有多个不同亚型,在换算过程中可能会低估较小的亚型颗粒的大小。

采用nmol/L这个单位可以促使脂蛋白(a)检测标准化,从而有利于形成基于证据的指南,便于未来相关临床试验的开展。

声明指出,目前还很缺乏脂蛋白(a)水平对风险评估的阈值方面的证据。中国成人血脂异常防治指南,正常人群中脂蛋白(a)通常以300mg/L为切点,高于此水平者患冠心病的危险性明显增高。

其他人群中的检测应用

人的脂蛋白(a)水平主要是由常染色体显性遗传决定的,1~2岁时相关基因就全部表达出来了,5岁时可达到成人水平,此后一生维持稳定,与性别、年龄或生活方式无关。

声明建议,20岁前脂蛋白(a)水平升高的患者,其兄弟姐妹和父母应检测脂蛋白(a)水平。目前没有可降低脂蛋白(a)水平的药物获批上市,因此要鼓励这些年轻患者一生坚持有益于心脏健康的生活方式,尤其强调不吸烟或戒烟。

另外,有缺血性脑卒中病史的年轻患者也建议检测脂蛋白(a)水平。

据悉,评估一种降脂蛋白(a)药物的随机、安慰剂对照、双盲研究有望在2020年启动,这种药物用反义寡核苷酸通过使LPA基因沉默,达到阻断脂蛋白(a)生成的目的。还有不少药企也在该领域进行药物研发。



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