ISC 2018|大幅降低卒中风险——积极他汀治疗到底有多重要！
2018-01-27 沐雨 中国医学论坛报
他汀是卒中预防的基石药物之一，有关瑞舒伐他汀预防卒中和稳定斑块的HOPE-3卒中亚组分析和REALM研究也在本次会议发布，其鼓舞人心的结果再次夯实了他汀在卒中防治中的重要地位。
1月24-26日，2018年国际卒中大会（ISC 2018）在美国洛杉矶召开。作为世界上最大规模的脑血管病科学与治疗的学术会议，ISC 2018发表了卒中相关的大量最新研究进展，并吸引了全球50多个国家和地区约5000多名卒中和脑血管病专家及相关人士参会。他汀是卒中预防的基石药物之一，有关瑞舒伐他汀预防卒中和稳定斑块的HOPE-3卒中亚组分析和REALM研究也在本次会议发布，其鼓舞人心的结果再次夯实了他汀在卒中防治中的重要地位。
HOPE-3卒中亚组：预防44%的首发卒中，或影响指南
既往结果
备受瞩目的心脏结局预防评估-3（HOPE-3）研究曾在美国心脏病学会（ACC）2016年会引发广泛关注。该研究在全球21个国家228个研究中心筛选心血管疾病中危人群，并最终纳入12705例受试者，采用2×2析因设计，随机给予瑞舒伐他汀+坎地沙坦/氢氯噻嗪、瑞舒伐他汀+安慰剂、坎地沙坦/氢氯噻嗪+安慰剂、安慰剂+安慰剂治疗，平均随访5.6年，结果证实，对于心血管疾病中危人群，单纯降脂治疗以及降脂+降压联合治疗可预防心血管事件；但单纯降压治疗未能降低心血管事件，除非是在基线血压较高（＞143.5 mmHg）的情况。
该研究提示，即使中等程度心血管疾病风险的人群，应用瑞舒伐他汀（10 mg/d）治疗可以显著降低24%的主要复合终点事件发生率[风险比（HR）0.76，95%可信区间（CI）0.64~0.91，P=0.002]。由于受试者基线LDL-C水平为3.31 mmol/L，随访结束时瑞舒伐他汀治疗组受试者的LDL-C水平较安慰剂组降低26.5%。该研究进一步支持了胆固醇“低一些更好”的理念。对于心血管高危患者如此，对于中等危险水平的人群同样如此。
最新分析
在ISC 2018公布的HOPE-3卒中亚组结果进一步解析了降压和降脂治疗对HOPE-3人群卒中事件的影响。分析显示，瑞舒伐他汀治疗显著降低了卒中累计发生率30%（HR 0.70，95%CI 0.52~0.95，P=0.02）（图1）；进一步分析表明，瑞舒伐他汀主要是降低了缺血性卒中风险（降低37%，HR 0.63，95%CI 0.45~0.88，P=0.006），而出血性卒中风险则无显著变化（P=0.57）（图2）。
图1 瑞舒伐他汀治疗显著降低卒中风险
图2 瑞舒伐他汀治疗显著降低缺血性卒中风险
与总体数据相似，此次分析再次表明，降压治疗未显著降低缺血性和出血性卒中风险。而联合治疗显著降低了44%的卒中风险（HR 0.56，95%CI 0.36~0.87，P=0.02）（图3）和47%的缺血性卒中风险（图4）。
图3 降压+降脂联合治疗显著降低卒中风险
图4 降压+降脂联合治疗显著降低缺血性卒中风险
总之，本次分析发现，坎地沙坦16 mg+氢氯噻嗪12.5 mg的降压方案虽然有事件减少的趋势，但未显著降低缺血性和出血性卒中风险；瑞舒伐他汀10 mg/d显著降低了30%的卒中风险，其效果之佳大于预期，且主要是降低了缺血性卒中的发生。研究为积极的他汀降脂治疗策略又增添了一份砝码。研究中应用的耐受性良好、简便易行的降压+降脂联合治疗方案预防了44%的首发卒中。研究者建议，在未来的指南修定中，指南撰写组专家应考虑HOPE-3研究及亚组分析的结论。
REALM研究：瑞舒伐他汀稳定延缓甚至逆转颅内动脉粥样硬化斑块进展
既往研究已证实，长期他汀治疗能够稳定延缓颈动脉和冠状动脉粥样硬化斑块的进展，甚至逆转斑块，但其对颅内动脉粥样硬化斑块的作用仍未确定。基于此，首都医科大学附属北京天坛医院王伊龙教授等采用高分辨磁共振成像（HR-MRI）评价了瑞舒伐他汀治疗后大脑中动脉（MCA）粥样硬化斑块的变化，即REALM研究。
在本届ISC上，REALM研究也作为壁报被大会收录。该研究是一项多中心、开放标签、单臂盲法评价研究。因MCA粥样硬化性狭窄（30%~70%）而引发缺血性卒中的患者在卒中发生1个月内被纳入研究，给予患者瑞舒伐他汀10 mg/d治疗4周，继而在后续治疗中如低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平＞1.8 mmol/L则调整剂量至20 mg/d使LDL-C降至≤1.8 mmol/L。在基线和随访6个月、12个月、24个月进行颅内动脉壁的MR影像学检测（图5）。
图5 HR-MRI检测区域
本次发表的6个月随访结果表明，在121例纳入患者中，瑞舒伐他汀治疗后LDL-C水平从（2.7±1.1）mmol/L降至（1.9±0.6）mmol/L（P＜0.001）。基线和随访6个月的管腔面积和管腔体积无显著变化。在121患者中，瑞舒伐他汀治疗6个月使斑块逆转、无变化和进展的患者分别有53例（43.8%）、34例（28.1%）和34例（28.1%）。
图6 基线和随访6个月的HR-MRI结果：斑块逆转
总之，REALM研究初期数据证实，瑞舒伐他汀治疗能够稳定延缓甚至逆转近期卒中患者的颅内动脉粥样硬化斑块进展。
小结
HOPE-3卒中亚组分析和REALM研究分别是在心血管疾病中危人群（卒中一级预防）和卒中后人群（卒中二级预防）中进行的研究，结果证实，瑞舒伐他汀治疗均有明确获益，在尚未发生卒中的人群中，无论是既往的高危人群，还是如今被证实的中危人群，瑞舒伐他汀治疗都能够显著降低首发卒中风险；而在近期已发生卒中的患者中，给予瑞舒伐他汀治疗能够稳定甚至逆转颅内动脉粥样硬化斑块。上述证据进一步拓展了瑞舒伐他汀在心脑血管疾病患者中的证据版图，也再次夯实了降脂治疗在心脑血管疾病防治中的基石地位。
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