个人观点：肺癌的治疗原则将引来颠覆性重大改变?曙光初现！

前言：肺癌的治疗原则，从我毕业入职起，感觉大体的方向就是：早期或部分中期肺癌以根治性手术切除（解剖性肺切除加淋巴结清扫）为主，并部分术后病人辅以术后辅助化疗；部分中期及晚期病人则是放化疗为主的综合治疗。此后加入了靶向治疗，以及近些年大热的免疫治疗，但新的这几种方法主要是针对中晚期病人，早期仍是解剖性肺叶切除加淋巴结清扫术。当然目前也有许多学者在将靶向治疗向前推，用到某些早期肺癌病人的身上。但从外科角度来说，直到今年的中华医学会肺癌诊疗指南中，早期肺癌的原则仍是解剖性肺切除加淋巴结清扫，更不要说中期有肺门或纵隔淋巴结转移的肺癌了。大家也都认可，并按这一原则执行，而对于亚肺叶切除的把握也基本只限于1期肺癌中，尤其是1A期，特别是含磨玻璃成分的早期肺癌。但近日刷到一篇微信文章（惭愧，英文不行，没法阅读原文全文），发现有认为“若在小的外周原发性肿瘤中发现了术中淋巴结转移，可以采取更保守的局部方法，并在可能的情况下楔形切除而非肺段切除”。这与我之前一直在讲的也有异曲同工之处，我一直认为：早期肺癌即使是浸润性，只要能楔形切除，主张尽量楔形切除加淋巴结采样，尽量避免肺段切除（真有段淋巴结转移，肺段切除也不够；真没第12组淋巴结转移，楔形切除与肺段切除的效果和预后能有什么区别？）。而当纵隔淋巴结采样阳性后再考虑切肺叶（按目前诊疗原则）或不切肺叶（反正已经是3期，分期已经足够，治疗是否获益难说）。刷到这篇文章的提法，更进一步：淋巴结阳性就不必再切肺叶！因为已经是系统性疾病，不是扩大局部切除范围能有效控制了的。

（一）刷到文章的关键信息

2023年9月1号发表欧洲心胸外科杂志上的文章。

关键点之一：对于淋巴结阴性的1期肺癌，没有显示出局部复发增加对生存的任何不利影响，反而带上肺叶切除却与较低的长期生存率相关；

关键点之二：在淋巴结系统性清扫和病灶R0切除的情况下，扩大切除范围，再多切一些正常肺组织无法减少肺癌的肺实质或淋巴结进展。这也就是我一直强调主张尽理楔形切除治疗早期肺癌的理念：只要切缘阴性，在事实上没有气腔播散、同叶肺内转移的情况下，进一步切肺段或肺叶在控制肿瘤方面能有什么用呢？而若已经纵隔淋巴结转移，就可能已经存在影像不可见、临床无法检测出的微转移，多切局部的肺组织同样起不到阻止肿瘤向全身扩散的作用。

关键点之三：癌症不是感染性疾病，不是扩大切除范围就能解决复发转移的问题。当有淋巴结转移时，它就已经是系统性疾病，需要全身治疗，而不是局部控制。所以在周围型肺癌中，当楔形切除证实，并术中确认存在淋巴结转移时，不必扩大到肺段或肺叶切除，而是通过术后的全身性治疗来获得缓解与控制。

我的想法就是：

1、当肺癌事实上只限于局部，没有微转移或淋巴结转移、血行转移时，局部完整切除即治愈；

2、当肺癌事实上已经存在微转移，而淋巴结或血行转移的情况仍没法在影像上或病理上体现时，其实已经是事实上的晚期，只是临床无法分辨，不切肺叶、不做清扫影响的是肺癌的准确分期，以及本该给的术后辅助治疗没有给，从而延误了治疗。但当目前的术后辅助治疗均不是根治肺癌的手段时，5年无复发生存率的提高真的就是治疗效果的与生存期的显著改善吗？这仍是值得怀疑的。这也是我一直在强调的目前TNM分期仍存在缺陷，相关的研究或推出靶向药用于早期肺癌时，需要更细致分层的原因所在。如果术后的辅助治疗实际上只是对那些存在微转移的，事实上是晚期的病例获益，那么针对临床TNM分期是1期的病人进行无差别的术后辅助治疗，那部分真正的早期就是陪练；

3、当肺癌事实已经远处转移，而且临床上都已经查得出来确定转移了，那么局部的切除更多肺组织同样不能解决远处的问题，更是原发灶切了，并能送病理检查、基因检测、免疫相关检测就可以了。主要的手段是在全身治疗上了。

（二）霸屏近30年，不可撼动的解剖性肺切除术治疗肺癌的原则确立以及对此原则发起的冲击尝试

1、早期肺癌解剖性肺叶切除术作为标准术式地位的确立：

在1995年Ginsberg教授回顾性比较了≤3cm T1N0非小细胞肺癌(NSCLC)手术方式对生存的影响，结果显示肺叶切除组患者的RFS和OS优于亚肺叶切除组，肺叶切除成为浸润性肺癌手术方式的“金标准”。

但毕竟过去的时间太久了，而且当时入组的是1982年，小于等于3厘米的早期肺癌。那是50年前的事了！那时候的CT清晰度如何？那时候有没有磨玻璃结节？那时候发现的肺癌多已经是晚期，偶然发现的早期的，也是实性病灶的呀。随访胸部CT的普及以及应用增多，清晰度越来越高，近十多年来大量检出的早期肺癌，虽然病理上也是肺癌，但病期上、生物学行为上应该与上世纪80年代是有巨大差别的！用那时候的研究结论指导现在的治疗，显然有些不合时宜。

2、权威的、写入指南依据的亚肺叶切除与肺叶切除比较的研究探索与结果：

研究1：JCOG0201:

意义：直接导致了一定程度绕开术中冰冻切片决定手术，而是从影像学判断肿瘤侵袭性（恶性程度高低），影响手术方式改变，进行撼动早期肺癌肺叶切除的相关研究。

对象：对于≤2 cm且实性肿瘤比率(CTR)≤0.25的肿瘤，诊断非侵袭性腺癌特异性的估计为98.7%。因此，JCOG肺癌研究小组将这种放射学表现定义为影像学非侵袭性肺癌。

结果：研究表明影像学特征可较为准确预测非浸润性腺癌，且当肿瘤小于等于3厘米、CTR小于等于0.5时，预后良好，可能可从亚肺叶切除中获益；而实性结节则预后差于混合磨玻璃结节。

研究2：JCOG0804：

意义：在2厘米以内，CTR小于等于0.25的肺结节中确立亚肺叶切除的重要地位。

对象：薄层CT最大肿瘤直径≤2.0cm且CTR≤0.25的肺癌患者。该研究中楔形切除占8成，除非遇到明显异常淋巴结，楔形切除术不要求必须做淋巴结活检。

结果：研究表明对于小于或等于2厘米，CTR小于等于0.25的患者，切缘保证阴性情况下，近100%的5年无复发生存率。所以对此类病粉推荐亚肺叶切除作为首选术式（包括楔形切除与肺段切除）。

研究3：JCOG0802：

意义：在2厘米以内，CTR大于0.5的肺结节中确立肺段切除的地位。

对象：入组CTR＞0.5（非惰性实性为主肺肿瘤），直径≤2cm的IA期（7th TNM）NSCLC

结果：研究表明中位随访时间为7.3年（根据实际治疗模式或根据研究方案也类似）：5-yOS，肺叶vs肺段为91.1% vs 94.3% ；5-y RFS，肺叶 vs 肺段为87.9% vs 88.0% 结论：肺段切除术组患者总生存优于肺叶切除术组；而两组无复发生存率无明显差异。

（三）肺癌外科治疗的展望

1、不典型增生、原位癌以及微浸润性腺癌只需楔形完整切除即治愈。这已经被临床医生广为接受，除非位置尴尬，无法楔形切除，而从影像上又无法确定必为腺体前驱病变。或者再选择肺段或肺叶切除的就是医生有理念没跟上或有其他私心了。

2、浸润性腺癌贴壁为主型的切除治疗效果与微浸润性腺癌基本无异。楔形切除也已经足够。LUNG CANCER上的一篇文章：

高分化群体中5年无复发生存率100%，5年总生存率100%。贴壁为主就是高分化。

3、浸润性腺癌如果表现为混合磨玻璃密度，当实性成分占比不超过25%时，也就是说影像学上判断为非侵袭性病灶时，楔形切除也够了。术前依影像学上判断非侵袭性病灶，CT上应该满足2个条件：磨玻璃成分为主和实性成分不超过5mm。对于混杂磨玻璃结节来说，总大小<2cm，并且实性成分直径占比(CTR)<0.25，则实性成分大小为<20mm*0.25=5mm以内，认为浸润成分不超过5mm，为影像上预测为微浸润腺癌的范畴。因此，小于2cm，并且实性成分直径占比(CTR)<0.25称之为影像学非浸润性腺癌。当影像学上考虑非侵袭性，而病理上是浸润性腺癌时会如何呢？来看一下日本的经典JCOG0804的研究，在126例影像学评估为非浸润性腺癌，术后病理却为浸润性腺癌的患者中，只有1例出现复发。5年复发概率为0.8%。国内广东省人民医院钟文昭教授也报道了这个问题。主要观察这种2cm以内，CTR<0.25的肺结节，术后病理为浸润性腺癌的复发概率。研究中有100例符合影像学微浸润腺癌的标准。其中51例行肺叶切除，49例行亚肺叶切除。中位随访时间45个月。这100例患者，最终5年的复发数为0，没有观察到复发的病例。所以，2cm以内，CTR<0.25的影像学非浸润性肺结节，术后病理升级浸润性腺癌。这个情况临床上非常常见，仍然可以说99%以上治愈，复发极少。而这类病灶，清扫淋巴结与否、肺叶切除还是楔形切除显然效果没什么区别。

4、按今天分享的这篇文章中的提法，如果以后术中证实存在淋巴结转移了的周围型肺癌，也只需楔形切除，而不必肺段或肺叶切除，那么就是2期或以上的临床评估能手术的肺癌就不必行肺叶切除了。

5、临床分期已经3期或以上，更不必肺叶切除了，主要外科手段就是取得肿瘤组织并完美相关检测化验，并经手术证实淋巴结或远处是转移。治疗主要交给全身性手段。

6、未来肺叶切除或许只适用于：中央型肺癌无法亚肺叶切除而不伴纵隔淋巴结转移的；周围型混合磨玻璃实性占比大于25%以上或实性结节不伴淋巴结转移的早期肺癌。

感悟：

医学在发展，人们对疾病的认知是在婉娫曲折中螺旋式向前，会有不符合自然规律或疾病规律的时候存在，但总体上，随着保守治疗手段的发展，在癌症的治疗中，西医“哪有问题切哪”的原则在这种容易演变为全身性系统性疾病中肯定会越来越受到挑战。如果什么时候中医药找到控制延缓癌症发展的关键办法，西医的外科手术在慢性病的治疗中必将被抛弃！在此过程中，更小的机体切口、更少正常组织被切除、更精准的病灶去除也定将在早期肺癌病人的治疗中让更多病人受益，同时改善术后生活质量。