一个差点漏诊的食管上段早癌病例，一起学习下
2018-11-12 梁宝松 胃肠病
胃镜结合活检是发现上段癌的首选方法，但食管上段癌因解剖结构、病变部位、检查原因等因素，加之早期食管癌症状不典型，极易出现漏诊。
食道癌是我国目前发病率极高的一种消化系统癌症，全世界每年约有30万人死亡，我国是食管癌高发地区，每年平均病死约14万人。可发生于下咽部到胃-食管连接处的任何部位，而以中下段最为多见，上段食管癌相对少见。有资料显示，食管癌上段发生率占全部食管癌的14%-17%左右，其中以上胸段为主，男性多于女性，并随年纪增长而增加。
胃镜结合活检是发现上段癌的首选方法，但食管上段癌因解剖结构、病变部位、检查原因等因素，加之早期食管癌症状不典型，极易出现漏诊。
下面就以一个几乎被漏诊的病例，简单分析一下食管上段癌的检查。
患者资料及检查的过程
患者女，79岁。三个月前，因腹部疼痛不适在某一流医院行胃镜检查，发现十二指肠乳头增大（图1），怀疑是十二指肠乳头腺瘤伴有轻度不典型增生（也就是有癌变的趋势，还不能诊断为癌），因为诸多原因，决定采取定期（3个月）随访方案。
图1 十二指肠乳头显著增大
刚刚回家时，除了白天偶尔的右上腹隐痛，并无特别不适。三个月之后，除了白天偶有右上腹疼痛，还伴凌晨4～5点疼痛，并放射向腰背部，且每次都能痛醒！于是就院，行胃镜复查。
当胃镜刚进入食管时，使用电子染色观察，发现食管入口处有一片粘膜粗糙，边界明显，再反复用白光和电子染色转换检查，感觉这一片可能是早期癌！见图2，图3。
图2
图3
家属表示三个月前的胃镜检查，并未报告食管有任何病变！
继续检查，又发现十二指肠乳头明显增大，乳头粘膜也不正常，在此处取了活检。见图4。
图4.可见乳头粘膜异常
退镜时，再次反复观察食管，并且在食管入口病变处也取了活检。
结果食管入口处的活检病理显示：图5
图5 胃镜及病理报告
粘膜急慢性炎，鳞状上皮乳头状增生，局部鳞状上皮中——重度不典型增生，间质内较多中性粒细胞浸润。
按照这样的病理结果，依据诊断治疗规范，很可能是早期食管癌！
那么，三个月前的胃镜检查，为什么就没看到呢？原因可能有如下几个方面：
临床上易造成食管上段漏诊的原因
1、食管上段癌早期症状如咽部不适、咽部异物感与慢性咽炎相似，晚期可能因癌肿浸润致食管运动功能紊乱、胃食管返流或压迫气管致咽异感症、咳嗽、声嘶、咯血、等呼吸道症状，致使胃镜医生误以为是胃镜刺激反应，从而忽视食管器质性改变，操作时不够重视，遇到阻力往往误认为是食管痉挛，造成误诊。
2、胃镜检查食管上段时，导致患者恶心、呕吐以及呕吐物均影响胃镜医生检查和判断。
3、检查食管上段时，一般胃镜通过速度较快，也是造成漏诊的重要因素。
4、颈段食管腔小、蠕动较快，退镜时不易暴露视野。
5、由于食管上段症状往往不明显，患者主诉为腹部症状时如溃疡等，医生注意力往往集中在胃及十二指肠；特别是在其他部位发现病变时，会忽略上段的退镜观察。
6、食管上段取活检较中下段难度较大，如第一次取活检未能正确钳取病变组织，导致病变部位渗血、取得过浅、过少、或病变部位表面污苔未清除干净，均可降低活检的阳性率，导致漏诊。
当然，也有可能当初这个部位还没有发生改变。
小结
总之，食管上段癌虽然在食管癌中比例不是很高，但其漏诊率高，治疗效果欠佳。因此，当遇到咽部不适或有呼吸道症状的患者，要认真询问病史，重视不易觉察容易忽略的症状，充分考虑上段癌的可能，胃镜操作尽量轻柔、细致，轻巧、熟练，或尽量采用麻醉胃镜，尽力避免恶心、呕吐，快进慢出，仔细观察；取活检要准、深、快，尽量多一点夹取，力求一次确诊。
如果食管癌能早发现，早治疗，预后效果是非常好的，通过及时、规范的治疗，往往可以达到临床治愈。一旦失去早发现早治疗的最佳时机，患者不仅要承受巨大的精神和经济压力，预期生存率及生存质量都大打折扣，因此我们临床检查医师一定要有责任心、细心、耐心、爱心！
延伸阅读食管癌的三级预防
一级预防
病因预防：避免水源污染，减少水中亚硝胺及有害物质，调整饮食习惯，不吃过热食物，不食粗糙过硬食物，防霉去毒；少饮高度列性酒，不吸烟。
发病学预防：应用预防药物，积极治疗食管上皮增生，处理癌前病变，如食管炎、息肉、憩室等。
二级预防
早期发现，早期诊断和早期治疗。出现“四感”症状之一者，应及时找有经验的专科医生诊治，或建议定期做胃镜检查或放射科检查。
食管癌的“四感”症状
吞咽时梗噎、停滞感；
吞咽时胸部疼痛感；
食管内有异物感；
咽喉部干燥、紧缩感。
三级预防
尽理提高食管癌病人的治愈率，生存率和生存质量，注重康复，姑息和止痛治疗。对病人提供规范化诊治方案，进行生理、心理、营养和康复方面的指导。
在这一阶段。癌块已经形成，但其症状并不一定会表现出来。即使患了癌症.也要积极治疗。进行康复性预防，防止病情恶化，防止残疾。这个阶段的任务是采取多学科综合诊断和选择正确合理的诊疗方案，抓住治疗的最佳时机，尽量延长癌症患者的生命，甚至使其重返社会。
关于食道癌的三级预防，高发地区及高危人群要引起重视，以便更好的预防食道癌的发生。临床医生应努力做好科普和筛查，强调“早发现、早治疗”，尽力降低发病率，提高治愈率、生存率和生存质量，注重康复，姑息和止痛治疗。对病人提供规范化诊治方案，进行生理、心理、营养和康复方面的指导，提高晚期病人的生存质量和存活期。
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#漏诊#
42
#食管#
50
认真学习，不断进步，把经验分享给同好。点赞了！
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