专家详解心衰的中西医防治新策略、新进展

近年来，随着我国人口老龄化加剧，心力衰竭（以下简称“心衰”）患病率持续攀升。据统计，年龄每增加10岁，心衰患病率约增加1倍^[1]。目前，估计国内现有心衰患者约890万^[2]。

作为各种心血管疾病的终末阶段，心衰具有高患病率、高死亡率、高再入院率的特点，是影响人类寿命和生活质量的主要疾病之一，给社会和个人带来了沉重的负担。值得注意的是，心衰的5年生存率比肿瘤更低。有研究显示，心衰的5年死亡率达75.3%，住院率高达82.2%^[3]。

为进一步提高心血管疾病诊疗水平和疾病管理能力，降低患者发病率及死亡率，好医生倾情策划发起《天心相伴》系列高端访谈活动。本期特别邀请江苏省中医院副院长陈晓虎教授，分别从中医和西医的角度深刻剖析心衰的病理机制和防治策略，以指导临床实践。

三大利器，助力心衰早诊早治

如何精准诊断心衰？陈晓虎教授介绍说，一般来说，心衰可分为两种，急性心衰和慢性心衰，急性心衰通常起病急，发展较迅速。早期有很多表现，比如，夜间骤起、不能平卧位、端坐呼吸、劳累性的气喘等，甚至有可能发生肺水肿。

慢性心衰通常可以分为四期：A、B、C、D期，在慢性心衰的早期，尤其是在A期和B期时，要着重注意心衰危险因素的控制，比如高血压、冠心病，还有一些其他引起心室肥厚的因素，通过早期控制防止疾病向C期、D期发展。

从症状来看，慢性心衰的早期表现为运动耐量下降，容易出现劳累、气喘，或下肢浮肿，有患者会发生腹胀的情况，以及肝淤血、消化功能障碍等。不同于急性心衰，慢性心衰患者起病比较隐秘，发病没有像急性心衰那么迅速，容易被忽视，因此需要格外关注。

明确诊断是治疗心衰的前提和基础。陈晓虎教授表示，除了通过临床表现进行观察以外，还可以通过影像学的检查，如心脏超声、X射线检查等进行辅助诊断。

心脏超声是临床上诊断心衰的主要手段之一，心脏超声可以观察到心脏各个腔的大小变化，以及心脏瓣膜结构和功能，以判断患者心衰病因。随着心脏超声技术日新月异，不仅仅可以对收缩性心衰进行有效诊断，而且对于舒张性心衰也具有非常重要的鉴别意义。

舒张性心衰现在称为射血分数保留的心衰 （HFpEF）。既往认为舒张性心衰是指在心室收缩功能正常的情况下，由于心室充盈异常和充盈压升高而导致的肺循环或体循环淤血的临床综合征。后来的研究表明，舒张性心衰并非收缩功能完全正常，而是收缩和舒张功能均有异常。因此，在2005年《成人慢性心衰诊断和治疗指南》^[4]中，根据射血分数 EF 值对心衰进行分类，用射血分数保留的心衰 （HFpEF） 替代了舒张性心衰的概念。

依据指南，目前临床上根据心衰的症状和体征，结合EF值，可把心衰分为三种类型：射血分数保留的心衰，EF≥50%；射血分数中间值的心衰，EF值在40%-49%；射血分数降低的心衰（HFrEF），EF值<40%。

心脏BNP检查是临床上评价心衰的重要指标。BNP，也称为脑钠肽前体,是由心肌细胞合成并在充血性心衰时释放并大量产生的，也就是说心腔内充盈时，心肌收缩乏力，导致前负荷增加、张力高而产生。正常情况下，超过300即具有临床意义。心脏BNP检查不仅可以早期诊断心衰，而且可以观察治疗的效果和预后，对于鉴别心衰的急慢性以及肺病鉴别有重要意义。

值得关注的是，在心脏疾病诊断方面，目前还有一个更令人惊喜的利器，即心脏磁共振成像。作为一种较新的检查手段，它不仅仅可以对心衰进行诊断，还可以反映患者心肌代谢功能的情况。

陈晓虎教授强调，通过临床症状，影像学诊断和一些实验室的检查等，心衰基本可以明确诊断，但是需要强调的是，早期发现，早期干预至关重要。

衷中参西、病证结合，为心衰患者保驾护航

谈及心衰的治疗手段，陈晓虎教授表示，中西医在心衰的治疗领域有着各自的探索。

西医传统的治疗药物包括ACEI/ARB/ARNI，β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，也被称为“金三角”。2021年，欧洲心脏病学学会发布了《急性和慢性心衰诊断和治疗指南》^[5]药物治疗部分的更新内容 。其中提到，对于射血分数降低的心衰（HFrEF）治疗，推荐在原有ACEI/ARB/ARNI，β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂的基础上新增SGLT2i ，用于射血分数降低的心衰（HFrEF）患者的一线治疗。自此，心衰治疗由传统的“金三角”转变为“新四联”。

此外，在我国心衰临床治疗实践中，中医药也被广泛地应用。陈晓虎教授表示，“中医治疗心衰有着悠久的历史。过去，我们中医上讲水肿、喘症以及心水症等症状，这些都属于心衰的范畴。从中医的基本病机而言，心衰主要是因为气阳不足，早期以气虚为主，晚期以阳虚为主，气虚也导致了血瘀，血瘀后化为水，痰饮。”

因此，中医治疗心衰的基本原则就是是益气温阳、活血利水。作为心衰治疗首选的中成药，芪参益气滴丸包含黄芪、丹参、三七、降香等重要成分，可以益气通脉、活血止痛，对心肌、血管以及血液系统具有综合调节作用。

此外，陈晓虎教授还介绍了其研究生阶段就一直在研究的强心合剂，强心合剂是江苏省中医院特色制剂，适用于心衰临床阶段。研究表明，运用强心合剂治疗30例慢性心衰患者，总有效率为93.3%，显效率53.3%^[6]。陈晓虎教授表示，很多心衰晚期患者在使用利尿剂后可能会出现利尿剂抵抗，而通过强心合剂的治疗，很多浮肿的患者能够改善其全身水肿的症状。

研究热点及治疗难点：射血分数保留心衰

陈晓虎教授强调，中西医治疗心衰各有优劣，有机结合才能更好地服务患者。

事实上，目前新四联的药物主要是聚焦于射血分数降低的心衰（HFrEF）治疗，且疗效得到了充分印证，但是对于射血分数保留的心衰，除了SGLT2i具有一些疗效以外，其他药物疗效不可靠，循证证据也不充分。因此，射血分数保留的心衰一直是心衰治疗的难点，同时也是研究热点。

陈晓虎教授指出，对于射血分数保留的心衰，西医的治疗手段并不是太多，而中医药可以有效补充。相较于西医，中医药具有多途径、多靶点的独特优势。

就发病机制而言，射血分数保留的心衰的患者大多数伴有高血压，射血分数保留的心衰是多种因素引起的，不仅仅是心肌收缩力减弱，同时还存在一些心肌介质的纤维化，心肌能量代谢的发生障碍，以及氧自由基对心肌细胞的损伤、冠状微循环障碍等。陈晓虎教授表示，射血分数保留的心衰发病机制是多靶点的、多途径的，这正好契合中医药的优势。

作为中医治疗心衰的代表性药物，芪参益气滴丸不仅能改善能量代谢，减少心肌损伤、通过TGFβ1/Smad信号通路抑制胶原沉积、抑制心肌纤维化、减轻HFpEF所致的氧化应激损伤，对射血分数保留心衰也具有潜在的疗效^[7,8]。

2020年，陈晓虎教授团队开展的《芪参益气滴丸治疗射血分数保留心衰的meta分析》^[9]中，共纳入RCT8个，受试者895例。结果显示，西药常规治疗基础上加用芪参益气滴丸，可改善HFpEF患者多项指标，如提高患者的E/A的比值，降低E/e’的比值，降低BNP，提高心功能改善率，提高6MWD。

由此可见，中西医结合是目前治疗心衰较为有效的的医疗模式，中西医各有优势，互为补充，相信在未来一定会有更多更有效的治疗手段涌现，以助力提高心衰患者的生存周期和生活质量。

参考文献

[1] 国家心血管病中心. 中国心血管健康与疾病报告2021. 科学出版社：北京, 2022.

[2] 中华医学会老年医学分会心血管疾病学组,《老年慢性心衰诊治中国专家共识》编写组. 老年人慢性心衰诊治中国专家共识(2021)[J]. 中华老年医学杂志,2021,40(5):550-561.

[3] J Am Coll Cardiol. 2017 Nov 14;70(20)_2476-248 ；2.Eur J Heart Fail . 2019 May;21(5)_577-587

[4] Hunt, Sharon Ann et al. “ACC/AHA 2005 guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure).” Journal of the American College of Cardiology vol. 46,6 (2005): e1-82. doi:10.1016/j.jacc.2005.08.022.

[5] Theresa A McDonagh, Marco Metra, Marianna Adamo, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. European Heart Journal, ehab368, 27 August 2021.

[6] 刘春玲, 陈晓虎, 李七一, & 唐蜀华. (2015). 强心合剂对慢性心衰患者心功能及血浆bnp水平影响的临床研究——附28例临床资料. 江苏中医药, 47(2), 2.

[7] Han JY et al., International Journal of Cardiology. 2013,168(2):967-974

[8] 樊官伟，Phytomedicine. 2021 Oct;91:153633.  doi:10.1016/j.phymed.2021.153633.  Epub 2021 Jun 20.

[9] Wang, Mengxi et al. “Efficacy and Safety of Qishen Yiqi Dripping Pill for Heart Failure With Preserved Ejection Fraction: A Systematic Review and Meta-Analysis.” Frontiers in pharmacology vol. 11 626375. 9 Feb. 2021, doi:10.3389/fphar.2020.626375.