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亚太肝细胞癌管理临床实践指南推荐意见(2017年更新版)

2017/8/24 我要评论0
Tags: 亚太肝细胞癌  
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指南名称:亚太肝细胞癌管理临床实践指南推荐意见(2017年更新版)

发布机构:亚太肝细胞癌专家组

发布日期:2017/8/24

简要介绍: 肝癌目前是全球第二大肿瘤致死病因,其中 90%以上为肝细胞癌(HCC)。 全球大多数 HCC 来自亚太地区。 2010 年,亚太肝病学会(APASL)发布了其首部HCC 指南。 2016年2月23日,在第25届 APASL 年会期间,来自亚太地区的肝病、肝胆外科、放射科和肿瘤科专 家 共 同 制 订 了 更 新 版 指 南。 该 指 南 根 据GRADE分级系统评估相关证据等级(表 1)。 本文摘译该指南所提出的最终推荐意见。

1 预防
1. 1 预防 HBV 相关 HCC
(1) HCC 的一级预防措施:在所有国家,尤其是 HBV高发地区,婴幼儿接种 HBV 疫苗(证据质量:高;推荐强度:强)。
(2)HCC 的二级预防措施:所有慢性乙型肝炎和活动性肝病患者接受有效、长期的抗病毒治疗(证据质量:中;推荐强度:强)。
1. 2 预防 HCV 相关 HCC
(1)持续病毒学应答( SVR) 可降低慢性 HCV 感染患者发生 HCC 的风险。 然而,即便达到 SVR,高龄、血小板计数低和(或)存在肝硬化仍是 HCC 发生的高危因素,故需严密监测(证据质量:高;推荐强度:强)。
1. 3 预防代谢疾病相关 HCC
(1)非酒 精 性 脂 肪 性 肝 病 和 非 酒 精 性 脂 肪 性 肝 炎(NASH)与 HCC 发生密切相关;肝硬化患者中,HCC发生风险更高(证据质量:高;推荐强度:弱)。
(2) 即使无肝硬化, 相当一部分患者也可能进展为HCC(证据质量:中;推荐强度:弱)。
(3)代谢综合征及其构成因素,尤其是糖尿病和肥胖,将显著增高 NASH 患者发生 HCC 的风险(证据质量:高;推荐强度:弱)。
1. 4 三级预防
(1)HBV 相关 HCC 患者行根治治疗后,干扰素不能改善无复发生存率,但可能提高总体生存率(证据质量:高;推荐强度:弱)。
(2)HBV 相关 HCC 患者行根治治疗后,核苷和核苷酸类药物可有效降低复发风险(证据质量:中;推荐强度:弱)。
(3)HCV 相关 HCC 患者行根治治疗后,以干扰素为主的抗病毒治疗可能降低复发风险并提高生存率(证据质量:高;推荐强度:弱)。
2 诊断与监测
2. 1 超声(US)和增强超声(CEUS)
(1) US检查用于筛查 HCC,而非确诊 HCC(证据质量:中;推荐强度:弱)。
(2)对于US检测到的肝脏结节, CEUS 可鉴定其性质;CEUS 诊断 HCC 的敏感性与动态 CT 或动态 MRI相近(证据质量:中;推荐强度:弱)。
2. 2 CT 和 MRI
(1)当筛查结果怀疑 HCC 时,首选动态 CT、动态 MRI 或钆乙氧基苄基二亚乙基三胺五乙酸(Gd-EOB-DTPA)增强 MRI 诊断 HCC(证据质量:高;推荐强度:强)。
(2)动态 CT 或 MRI 诊断 HCC 的典型征象是动脉期强化及静脉期和(或)延迟期廓清(证据质量:高;推荐强度:强)。
(3)高危人群(如慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎或肝硬化患者)可依据影像标准诊断 HCC(证据质量:高;推荐强度:强)。
(4)Gd-EOB-DTPA 增强 MRI 肝胆相联合弥散加权成像可提高 MRI 诊断 HCC 的准确性(证据质量:中;推荐强度:弱)。
2. 3 肿瘤标志物
(1)不推荐血清 AFP 作为小肝癌的诊断方法(证据质量:中;推荐强度:强)。
(2)US联合 AFP 监测 HCC 时,AFP 的阈值为 200ng/ml(证据质量:中;推荐强度:弱)。
(3)对于肝炎病毒被抑制或根除的人群,AFP 的阈值可更低(证据质量:中;推荐强度:弱)。
2. 4 诊断方法
(1)无论肿瘤大小,一旦动态 CT、动态 MRI 或 CEUS可见典型血管征像(如动脉期强化和静脉期廓清),便可依据影像学检查确诊 HCC(证据质量:高;推荐强度:强)。
(2)若结节性病变的血管征像不典型(如动脉期等血供、乏血供或单纯动脉期富血供而无静脉期廓清),则应进一步检查(证据质量:高;推荐强度:强)。
(3)Gd-EOB-DTPA 增强 MRI 可检测出极早期 HCC病变(包括高度异型增生结节和早期 HCC) (证据质量:中;推荐强度:强)。
2. 5 监测
(1)高危人群应监测 HCC。 推荐进行 HCC 监测的人群见表 2(证据质量:中;推荐强度:弱)。
(2)不建议单独使用 AFP 常规监测 HCC(证据质量:高;推荐强度:强)。
(3)建议每年进行 2 次 AFP 及 US 检查,以监测 HCC的发生(证据质量:中;推荐强度:弱)。

3 治疗
3. 1 肝切除术和肝移植
(1)对于可切除的 Child-Pugh A 级 HCC 患者,需多学科协作评估肿瘤负担和肝功能储备;推荐肝切除术作为此类患者的一线根治治疗手段(证据质量:中;推荐强度:弱)。
(2)基于肿瘤学观点,肝移植是所有 HCC 患者的最佳治愈手段;若可获得肝脏供体,则推荐肝移植作为Child-Pugh B 和 C 级 HCC 患者的一线治疗手段(证据质量:高;推荐强度:强)。
(3)对于肝硬化 Child-Pugh A 级合并 HCC 患者,需多学科协作评估肿瘤是否能够切除;推荐肝移植作为此类患者的二线治疗手段(证据质量:中;推荐强度:弱)。
3. 2 局部消融
(1)经皮消融治疗适用于肿瘤结节≤3 个且直径≤3 cm的 Child-Pugh A 或 B 级的 HCC 患者(证据质量:中;推荐强度:强)。

(2)无水乙醇注射治疗仅推荐用于因肠胆反流、肿瘤与胃肠道黏连或其他原因而无法安全施行射频消融(RFA)的 HCC 患者(证据质量:中;推荐强度:强)。
(3)RFA 被推荐为影像引导下的经皮消融技术(证据质量:高;推荐强度:强)。
(4)对于肿瘤直径≤3cm的 Child-Pugh A 或 B 级HCC 患者,RFA 可作为肝切除术的替代治疗手段( 证据质量:中;推荐强度:强)。
(5)对于肿瘤直径≤2cm 的 Child-Pugh A 或 B 级肝硬化合并 HCC 患者,RFA 可作为一线治疗手段(证据质量:中;推荐强度:强)。
3. 3 经肝动脉化疗栓塞术(TACE)
(1)对于肿瘤较大或多发病灶、不可切除,但无血管侵犯或肝外转移的 HCC 患者,TACE 可作为一线治疗手段(证据质量:高;推荐强度:强)。
(2)某些小肝癌患者因肿瘤位置或合并症而难以施行消融术;对于此类患者,可考虑行选择性 TACE(证据质量:中;推荐强度:强)。
(3)为了保留正常肝实质,使治疗效果最大化并尽量减少并发症,可考虑行选择性或超选择性 TACE(证据质量:高;推荐强度:强)。
(4)药物洗脱微球 TACE 的疗效与常规 TACE 相似,但全身副作用较少(证据质量:中;推荐强度:弱)。
(5)若 HCC 患者不适合反复 TACE 或对反复 TACE 无应答,则可考虑其他治疗手段( 证据质量:中;推荐强度:弱)。
(6)对于不可切除的 HCC 患者,负载钇 - 90 树脂或玻璃微球的经动脉放射栓塞术可作为局部治疗的替代手段(证据质量:中;推荐强度:弱)。
3. 4 放射治疗
(1)对于其他局部治疗无效的 HCC 患者,可考虑立体定向放射和质子束(又称碳离子束)治疗,但目前尚未证实放射治疗可改善 HCC 患者的预后。 另外,放射治疗可用于有症状的骨转移 HCC 患者( 证据质量:低;推荐强度:弱)。
3. 5 全身治疗
(1) 对于不适合局部治疗、Child-Pugh A 级的晚期HCC 患者( 伴有大血管侵犯或肝外转移),索拉非尼可作为一线治疗手段(证据质量:高;推荐强度:强)。
(2)Child-Pugh B 级的 HCC 患者可谨慎地应用索拉非尼(证据质量:中;推荐强度:弱)。


来源:临床肝胆病杂志,2017,33(8):1432-1434.

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