加载中........
×

49岁女性啪啪后阴道流血 是大姨妈顽皮还是…

2018/12/6 作者:薛凤霞 林仲秋   来源:妇科肿瘤诊治指南解读.病案分析 我要评论0
Tags: 阴道流血  月经  

女性患者,49岁,因“接触性阴道出血4个月,不规则阴道大量出血1次”入院就诊。患者4个月前开始无明显诱因出现性交后出血,量不多,淡红色至鲜红色,可自止。8月21日凌晨无明显诱因出现阴道大量流血,伴血块,并伴头晕。个人史及既往史无特殊。后被确诊为“宫颈癌”。该患者应如何选择治疗方案?

体格检查:T 37.2℃,R 22次/分,BP 92/ 62mm Hg,P 105次/分,锁骨上及腹股沟淋巴结未及肿大。妇科检查:外阴发育正常;阴道发育正常,见大量鲜血及血块涌出;宫颈正常大小,2点处见一直径约3cm的质脆菜花样组织,表面有一血管搏动性出血;子宫前位,正常大小,无压痛;双侧韧带未及增厚,双附件区未及异常,三合诊宫旁未及异常增厚。

入院后予以阴道塞纱止血,并完善相关检查:2011年8月21日血常规:Hb 86g/L。2011年8月22日HPV基因分型:18型(+)。2011年8月21日血清鳞状细胞癌抗原(SCCA):0.65ng/ml(0~1.5ng/ml)。2011年8月23日PET-CT:宫颈癌,未见明确区域淋巴结转移;左肺上叶前段类结节影,建议随访;右肺上叶前段胸膜下小增殖灶;纵隔7组高代谢淋巴结,考虑为炎性增生;右肾上腺良性小结节;部分颈、胸、腰椎骨质增生。

2012年8月23日盆腔MRI:子宫颈前唇体积增大,形成软组织肿块,大小约3.3cm×3cm,于T1 W上呈等信号,T2 W上呈稍高信号,DWI弥散受限,增强后明显强化,病变累及阴道前穹隆,宫颈左侧浆膜层毛糙,但与直肠、膀胱分界清楚。

阴道左后壁见一类圆形异常信号影,边界清,大小约0.5cm×0.4cm,T1呈高信号,T2压脂呈高信号,增强后未见明显强化。直肠旁间隙见两个小淋巴结影,大者短径0.3cm。双侧卵巢见多个小卵泡,边界清。影像诊断:宫颈癌(ⅡB期),直肠旁小淋巴结;阴道左侧壁小囊肿。

2011年8月24日静脉肾盂造影(IVP):膀胱后部充盈缺损,不除外膀胱后方占位性病变;膀胱区高密影,考虑静脉石可能,余泌尿系行程未见结石影;双肾功能良好。2011年8月24日病理:(宫颈)腺癌(中度分化)。胸片(-),肝功能(-),肾功能(-)。

问题1:如何确定诊断及治疗方案?

诊断依据:

病史:患者为49岁女性患者,有接触性阴道出血4个月,不规则阴道大量出血并伴头晕1次。

体格检查:BP 92/62mm Hg,P 105次/分。妇科检查:外阴发育正常;阴道发育正常,见大量鲜血及血块涌出;宫颈正常大小,2点处见一直径约3cm的质脆菜花样组织,表面有一血管搏动性出血;子宫前位,正常大小,无压痛;双侧韧带未及增厚,双附件区未及异常,三合诊宫旁未及异常增厚。

辅助检查:Hb 86g/L。HPV基因分型:18型(+)。盆腔MRI提示子宫颈前唇体积增大,形成软组织肿块,大小约3.3cm×3cm。IVP:双肾功能良好。术前病理为宫颈中分化腺癌。血SCCA在正常范围内。

故术前诊断为:宫颈中分化腺癌ⅠB1期,中度贫血。

诊断:宫颈腺癌ⅠB1期。

治疗:根据NCCN指南,本例可以有如下选择:①根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样(1级证据);②盆腔放疗+近距离放疗,A点剂量80~85Gy;③有生育要求并肿瘤直径≤2cm者可行宫颈广泛切除术+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样(新版指南特别注明仅限于ⅠB1期)。<45岁的未绝经早期鳞癌患者可保留卵巢。具体到这一患者,患者无保留生育功能的要求且病灶的最大直径大于2cm,不适合做保留生育功能的手术。因此可以选择①或②。患者无手术禁忌证,相对年轻,可以耐受手术治疗,一般选择手术治疗而非放疗。宫颈腺癌转移到卵巢的几率平均10%左右,手术时原则上应切除双侧附件。

术中情况及病理结果:

术中情况:术中见盆腔内无明显粘连,子宫正常大小,双侧附件区未见异常包块,盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结未扪及增大,遂行根治性全子宫+双侧附件切除+盆腔淋巴结切除术。术后剖视标本见宫颈下唇一最大径约3cm的菜花样肿物,侵及1/2宫颈间质。

病理结果:宫颈腺癌(中度分化),肿物大小约1cm× 3cm×3cm,侵及外1/2宫颈间质和颈体交界上皮及间质,淋巴管内见癌栓,阴道断端和双侧宫旁软组织未见癌,子宫肌层未见明显病变,增生期子宫内膜,左卵巢囊状卵泡,右输卵管组织呈慢性炎症,右副中肾管囊肿,左输卵管和右卵巢组织未见明显病变,各组盆腔淋巴结未见癌转移。

问题2:如何确定术后辅助治疗?

因癌灶侵及外1/2宫颈间质、淋巴管内见癌栓,术后辅助放疗,全盆外照射46Gy。

点评:

手术后病例的后续处理应根据术后病理检查结果来决定。没有淋巴结转移但合并有以下高危因素如原发肿瘤体积较大、有深层间质浸润和(或)淋巴脉管间隙浸润者,需补充盆腔放疗(1级证据)±顺铂同期化疗(化疗为2B级证据),也可选择观察。淋巴结阳性和(或)切缘阳性和(或)宫旁浸润,术后需补充盆腔放疗+顺铂同期化疗(1级证据)±阴道近距离放疗。主动脉旁淋巴结阳性者,可行胸部CT或PET,如无其他远处转移,行主动脉旁淋巴结放疗+顺铂同期化疗+盆腔放疗±近距离放疗;如合并远处转移,可先在可疑处活检,活检阴性者行主动脉旁淋巴结放疗+顺铂同期化疗+盆腔放疗±近距离放疗,活检阳性者则采用全身性治疗±个体化放疗。



小提示:78%用户已下载梅斯医学APP,更方便阅读和交流,请扫描二维码直接下载APP

只有APP中用户,且经认证才能发表评论!马上下载

web对话