一例特殊非转移性去势抵抗性前列腺癌患者,个体化新型内分泌治疗后生存良好!

2020-03-27 祝宇 彭波 李东 医学界肿瘤频道

83岁男性患者,无明显诱因出现尿频、尿急、排尿不畅,来院就诊。2017年1月18日查出总前列腺特异抗原(tPSA)为72.627ng/ml。

病例一览

■ 病史简介

83岁男性患者,无明显诱因出现尿频、尿急、排尿不畅,来院就诊。2017年1月18日查出总前列腺特异抗原(tPSA)为72.627ng/ml。

■ 检查结果

辅助影像学检查

前列腺MRI增强(2017.2.7):前列腺占位,考虑恶性肿瘤(MT)可能;前列腺增生;左侧精囊腺囊性灶;
全身骨显像(2017.2.13):全身未见明显病变。

图1 MRI检查结果
(图片来自祝宇教授的真实病例)

病理检查(2017.2.16):行前列腺癌组织活检术,病理显示前列腺腺癌;Gleason评分:5+5=10分(图2)。

图2 病理检查结果
(图片来自祝宇教授的真实病例)

■ 既往病史

个人史:无吸烟及饮酒史,否认冶游史,平素健康,否认高血压、糖尿病及心脏病等慢性病史;
手术史:2005年因“胃恶性肿瘤”行“胃大部切除术”,术后未放疗化疗,目前无复发。

■ 初步诊断

局限性前列腺癌,pT2cN0M0。

■ 治疗经过

治疗概况:
2017年3月开始行内分泌治疗(比卡鲁胺50mg+戈舍瑞林3.6mg),定期监测PSA。
同年5月复查PSA为0.574ng/ml,与治疗前(72.627ng/ml)相比明显下降。
2018年12月随访PSA为0.153ng/ml。
2019年7月复查PSA为0.281ng/ml,提示疾病进展,给予患者氟他胺250mg+戈舍瑞林3.6mg内分泌治疗。
1个月后复查PSA为0.798 ng/ml,呈持续上升趋势。
随后8月23日全身骨显像提示左侧骶髂关节病变,L2椎体病变,考虑退行性变,全身其余骨骼未见明显病变。

图3 全身骨显像结果
(图片来自祝宇教授的真实病例)

2019年10月随访发现PSA持续上升至0.932ng/ml,睾酮为0.25ng/ml,诊断为NM-CRPC。11月给予患者阿帕他胺240mg+戈舍瑞林3.6mg治疗。
12月复查患者主诉有胃肠道不适,PSA下降至0.096ng/ml。考虑到患者早年曾行胃大部切除术,予以阿帕他胺减量(由每日240mg减至120mg)。
2020年1月随访发现PSA持续下降至0.066 ng/ml。
由于新冠肺炎疫情,患者2、3月份未随访PSA,电话随访得知一般情况良好。PSA变化曲线见图4。


图4 治疗后PSA变化曲线
(图片来自祝宇教授的真实病例)

治疗第一阶段:

2017年1月初诊发现前列腺癌,但考虑到患者高龄,未予前列腺根治手术治疗,直接应用联合雄激素阻断(CAB)疗法,即比卡鲁胺+戈舍瑞林方案。治疗后PSA出现显著下降,5月复查时为0.574ng/ml;2018年12月随访PSA为0.153ng/ml。期间,患者睾酮始终维持在去势水平(0.25ng/ml)。

治疗第二阶段:

2019年7月复查PSA上升至0.281ng/ml,提示疾病进展,调整内分泌治疗方案为氟他胺250mg+戈舍瑞林3.6mg。8月复查PSA为0.798ng/ml,呈持续上升趋势,换用氟他胺治疗失败。2019年10月随访发现PSA上升至0.932ng/ml,7月起PSA至连续3次升高且较基线值上升超过50%。睾酮为0.25ng/ml。

治疗第三阶段:

根据患者近几次PSA随访数值,结合全身骨扫描未见明显转移的影像学检查结果,依照中华医学会泌尿外科学分会(CUA)前列腺癌诊治指南对NM-CRPC的定义,可判断其已进入NM-CRPC阶段。该患者PSA于1个月内从0.281ng/ml升至0.798ng/ml,通过PSA倍增时间(PSADT)计算器算出其PSADT仅0.66个月,远小于10个月,符合高危转移风险NM-CRPC定义。

由于疾病进入新的阶段,传统内分泌治疗已逐渐失效,亟需调整治疗方式。各大权威指南均推荐阿帕他胺+雄激素剥夺治疗(ADT)作为高危转移风险NM-CRPC患者的一线治疗。2019年11月与患者及家属沟通后,予以阿帕他胺240mg+戈舍瑞林3.6mg治疗。

因患者口服阿帕他胺初期出现胃部不适症状,遂将药物剂量减半。患者接受阿帕他胺+ADT治疗1个月后,PSA显著下降至0.096ng/ml,达到治疗以来PSA最低值。2020年1月复查PSA已降至0.066ng/ml,且仍在持续下降中。截至目前,患者PSA应答良好,无其他不适症状。

病例分析

该患者治疗过程具有一定的特殊性。首先,患者高龄,因此未予前列腺根治手术治疗,而是直接应用CAB疗法,即比卡鲁胺+戈舍瑞林方案,并在疾病进展为NM-CRPC后早期使用了阿帕他胺治疗。

其次,该患者曾患胃恶性肿瘤,于2005年行“胃大部切除术”,术后随访未发现胃癌复发转移。但胃切除手术导致患者行阿帕他胺+戈舍瑞林治疗时,不能耐受阿帕他胺的副反应(恶心、胃部不适)。于是将阿帕他胺用药量减半,取得不错疗效,阿帕他胺在特殊患者的治疗上依然可取得显著疗效。

该患者治疗过程中,需把握其病情变化的3个关键点:第一是对NM-CRPC疾病阶段的及时识别,第二是对转移风险的评估,第三是用药后患者管理。

患者初期即接受了较为合理的药物治疗。首先采用的CAB疗法使患者PSA有了快速而显著的下降。但2019年7月随访中发现患者PSA超过0.2ng/ml,随后连续3次升高,最高达0.932ng/ml,较基线值上升超过50%,且睾酮维持在去势水平;对患者进行全身骨扫描未见明显转移。按美国国家综合癌症网络(NCCN)指南定义,可认为患者已进入NM-CRPC阶段。

前列腺高危转移风险的预测因素为PSADT,根据指南定义,PSADT≤10个月的NM-CRPC患者即为高危转移风险NM-CRPC患者。根据PSADT计算器,其PSADT仅0.66个月,远小于10个月,故该患者具有高危转移风险。

指南指出,约60%的NM-CRPC为高危转移风险患者,他们发生骨转移或死亡的风险分别为非高危转移风险NM-CRPC患者的12倍及4倍。因此,对其病情做出准确判断后,需依照美国泌尿外科协会(AUA)、欧洲泌尿外科协会(EAU)、NCCN等权威指南推荐,采用高危转移风险NM-CRPC优选的阿帕他胺疗法。

本例“胃大部切除术后”的特殊患者按指南推荐实施阿帕他胺+戈舍瑞林治疗后,在阿帕他胺常规用量减半的情况下,仍收获了令人满意的治疗效果,PSA显著下降,治疗期间无不适症状,生活质量改善。

病例提供专家


祝宇教授

祝宇,主任医师、博士生导师,上海交通大学医学院附属瑞金医院泌尿外科副主任,日本泌尿器科学会会员,上海市医学会泌尿外科分会专业技术委员会委员,上海市泌尿外科学会肿瘤学组委员,中国医师协会微无创医学专业委员会泌尿专业委员会副主任委员,上海市科学技术专家库成员。

专家点评

点评1

本文介绍了一例治疗相当成功的高危转移风险NM-CRPC患者,同时也是一位相对特殊的前列腺癌患者。治疗团队在患者病情动态变化的过程中,抓住了每一个关键时间节点,对治疗方案进行了有效调整,其治疗思路值得借鉴。

第一,患者接受CAB治疗一段时间后PSA水平逐渐升高,好在影像学检查显示其尚未发生转移。此时,治疗团队迅速识别出患者进入了NM-CRPC阶段,并通过PSADT计算器判断出其具有高危转移风险,从而将治疗方案调整为各大权威指南推荐的阿帕他胺+ADT疗法。

第二,此病例特殊之处就在于患者有胃癌病史,曾接受胃大部切除术,因而对常规剂量阿帕他胺的胃肠道副反应耐受不佳。鉴于此,治疗方案进行了相应调整,阿帕他胺减量后依然取得了令人满意的治疗效果,PSA水平迅速进入深度应答,患者未出现不适症状,生活质量佳。这提示临床医生应重视对特殊患者的管理,关注其治疗效果及副反应,及时进行针对性的调整,在遵照指南用药的基础上采取个体化治疗方式。

专家简介


彭波教授

彭波,主任医师、博士生导师,上海市第十人民医院泌尿外科行政副主任,全国性医学会委员,中国医师学会微无创学会委员,中华泌尿外科分会男科学组委员,全国中西医结合学会生泌尿外科专家委员会委员,上海市医学会男科分会委员、上海市性医学会常委委员、上海市中西医结合学会生殖学会委员。

点评2

这一病例给我们带来两点启示。其一,临床上需要对前列腺癌患者进行密切随访,关注PSA、睾酮等生化指标,定期进行影像学检查,第一时间发现NM-CRPC状态并进行风险分层,根据权威指南推荐采取有效治疗,同时结合患者自身的特殊情况对治疗方案加以调整。

根据SPARTAN研究结果,比起安慰剂,阿帕他胺可显著延长高危转移风险NM-CRPC患者的无转移生存期(MFS)(40.5m vs. 16.2m),达到良好PSA控制,推迟疾病进展,改善生活质量。因此,阿帕他胺已进入指南一线推荐,用于高危转移风险NM-CRPC患者的治疗。

其二,尽管国内新冠肺炎疫情已明显好转,但世界范围内疫情尚处于上升期,风险还未完全解除,国内各项管控措施仍较为严格。在此特殊时期,人们还是应当尽量减少外出,特别是肿瘤患者,此时应考虑更贴近现实的治疗方案。阿帕他胺口服给药,服用方便、无需住院观察,长期维持患者疾病不发生转移,更有利于患者现阶段自我管理和降低感染风险。

专家简介


李东教授

李东,主任医师,硕士生导师,上海交通大学医学院附属同仁医院泌尿外科主任,上海激光学会泌尿外科分会副主任委员,上海医师学会泌尿外科分会委员。长期从事泌尿男科临床、科研和教学工作,每年完成数百例前列腺癌根治术、膀胱癌根治+回肠膀胱术、肾癌根治+保留肾单位的肾癌剜除术、前列腺增生和尿路结石的微创治疗手术。

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