风湿病患者，用药有讲究，这些注意事项请收好！
2022-01-25 风湿免疫科郑医生 网络
风湿病治疗常用药物即非甾体类抗炎药物（NSAIDs）、糖皮质激素、改善病情抗风湿药物（DMARDs）、植物药等四类药物的不良反应及注意事项一文汇总
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不要自行购药服用，要在医生指导下使用； -
服药期间应定期进行毒性监测（包括全血细胞计数、肝肾功能和血压）； -
剂量尽可能小、时间应尽可能短，尽量避免不必要的大剂量长期应用； -
不推荐两种非甾体抗炎药同时使用，因为作用机制相同，服用两种或以上并不会增加疗效，反而会增加不良反应的风险； -
避免与糖皮质激素联用，因为两类药物均有消化道溃疡、出血风险。如病情需要短时间联合治疗时，必要时加用胃药； -
对于有胃肠道高危因素的人群，如高龄>65岁、既往溃疡史、同时使用激素、存在胃肠道不适或消化性溃疡者，优先选择COX-2抑制剂而非传统非甾体抗炎药，必要时需要胃黏膜保护措施； -
对于有心脑血管高危因素的人群，如有缺血性心脏病、脑卒中、高血压、高血脂、糖尿病或外周动脉疾病者，使用非甾体抗炎药时应避免使用选择性COX-2抑制剂。 -
肝功能不全、肾功能不全、血小板减少症者、妊娠和哺乳妇女等避免使用； -
用药期间不宜饮酒。若在服用药物期间饮酒，不仅会加大肝肾损害的副作用，也可能会加重对胃肠道黏膜的刺激。 -
如服药期间，出现严重的胃痛、恶心、呕吐、腹痛及出现柏油便时，应立即停药并到医院就诊。
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不可拒绝服用，病情需要的时候在医生指导下应用； -
定期复诊，做好用药监测，包括体重、血压、水肿情况、心功能状态、血常规、血脂、血糖、电解质及眼压等，药物不良反应很多是可控的； -
在控制病情的基础上，用尽可能小的剂量，维持尽可能短的疗程； -
如果是一天一次给药的，建议清晨8点一次顿服，以最大限度地减少对下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制作用.
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使用激素超过3个月的患者，无论使用激素的量是多少，都应当给予生活方式的干预，包括戒烟、避免过量饮酒、适当接受阳光照射、适量运动和防止跌倒等，同时给予补充钙剂和普通或活性维生素D，定期（6个月左右）监测骨密度，必要时可给予抗骨松治疗。
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有消化道溃疡病史者慎用或避免使用糖皮质激素，且不建议与非甾体抗炎药联用；
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勿自行减停药，不恰当的停药、减药有可能诱发停药反应或者反跳现象，导致患者病情加重或者反复。
改善病情抗风湿药物（DMARDs）是风湿病的主要治疗药物之一，包括传统合成DMARDs、生物制剂DMARDs及靶向合成DMARDs。具有改善和延缓病情进展作用，但起效缓慢，用药数周或数月后，症状和体征才逐渐减轻，需长时间连续用药方可获得比较稳定的疗效。
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传统合成DMAＲDs
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用甲氨蝶呤治疗开始时可每1~1.5个月监测血常规、肝功能、肾功能，用药剂量稳定后可逐渐延长监测时间至每3个月1次。 -
肥胖、糖尿病、病毒性肝炎或酒精性肝炎患者使用甲氨蝶呤有加重肝脏疾病的危险。 -
对严重肝肾功能受损、酗酒或药物滥用、已有骨髓抑制、乙型肝炎或丙型肝炎病毒感染活动期的患者，应避免使用甲氨蝶呤。 -
推荐在甲氨蝶呤应用24 h后补充叶酸5 mg，在甲氨蝶呤剂量更大时，可考虑适当增加叶酸的剂量，可减少胃肠道不良反应和肝功能损害等，但不降低甲氨蝶呤的疗效。 -
甲氨蝶呤具有明确致畸性，受孕前男女双方均须停用甲氨蝶呤至少3个月，妊娠期和哺乳期禁用甲氨蝶呤。
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用药前及用药后常规检查肝功能，检测时间间隔视患者具体情况而定。用药期间出现丙氨酸氨基转移酶升高，应根据丙氨酸氨基转移酶升高的程度调整剂量或中断治疗； -
用药前及用药后常规检查血常规，检测时间间隔视患者具体情况而定。如果用药期间出现白细胞计数下降，应根据下降的程度调整剂量或中断治疗； -
来氟米特因有致畸作用， 妊娠或哺乳期妇女，或半年内计划妊娠者及不避孕的绝经前女性禁用，男女双方只要有一方服用此药物，均需充分避孕。 -
患严重肝脏损害者禁用来氟米特。 -
有肺部疾病者、免疫缺陷、未控制的感染、活动性胃肠道疾病、肾功能不全、骨髓发育不良者慎用。 -
使用该药物治疗期间不应接种活疫苗。
柳氮磺吡啶
柳氮磺吡啶的不良反应包括胃肠道反应，皮疹，血细胞减少，头痛，头晕，可能轻微影响肝功能转氨酶异常以及男性精子减少及形态异常（停药可恢复）。
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用前需了解有无磺胺类药物过敏史，过敏者不能使用； -
开始3个月每4周查1次血、尿常规和肝肾功能，然后每1~3个月查1次血、尿常规，每3~6个月检查1次肝肾功能； -
如有生育计划的，建议男性患者停药三个月后再考虑生育。
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有视网膜病变高危因素者，如累积剂量达1000g，服用时间超过7年，肥胖，严重肝肾疾病或高龄，既往存在视网膜、黄斑病变或白内障，治疗期间应每年接受1次眼科检查； -
无高危因素的患者可以在5年后再进行每年1次的眼科筛查； -
对4-氨基喹啉类化合物过敏的患者、有眼底黄斑病变者禁用； -
如果出现了视物模糊，或者视野缺损等眼部不适，请及时就诊。
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生物制剂DMAＲDs
一定要做系统的评估和筛查，对于确保生物治疗的安全具有关键作用。用药前的检查包括血常规、肝肾功能、胸部X线等。所有生物制剂使用前，都应进行结核病、乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、 艾滋病病毒(HIV）和恶性肿瘤的筛查。
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活动性感染患者不应使用生物治疗；
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对于有潜伏性结核感染，既往有潜伏性或活动性结核病史、但无法证实是否进行了足够疗程的抗结核治疗的患者，在考虑生物治疗的收益大于风险后，可在应用生物治疗前接受抗结核治疗；
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对于HBV携带者，是否给予生物治疗应当综合考虑其病毒载量和肝功能等指标；
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对于既往有恶性肿瘤病史的，考虑到生物制剂理论上可能存在的对免疫监视功能的抑制作用，如果原患肿瘤属于侵袭性、转移风险大、手术治疗后未满5年的患者，还是建议慎用或不采用生物制剂。
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根据不同生物制剂的作用机制和对机体免疫系统的影响差异，还要做必要的重点筛查，如应用TNF-α拮抗剂需注意有无发生心衰、自身免疫病和神经脱髓鞘病变的风险,利妥昔单抗的筛查重点是HBV感染以及心脏和胃肠道健康状况，接受托珠单抗治疗者还应进行血脂检查等。
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靶向合成DMAＲDs
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治疗前，一定要做系统的评估和筛查，包括患病史及体格检查、常规实验室检查 [ 全血细胞计数、肝功能（转氨酶）、肾功能、血脂水平（开启 JAK 抑制剂治疗后约每 3 个月检测 1 次）]，乙肝、丙肝检测、HIV检测、结核筛查、静脉血栓风险因素筛查、接种疫苗的情况等； -
治疗中，全血细胞计数以及肝脏转氨酶检测在第 1个月和第 3 个月进行，之后周期性每 3 个月检测 1 次，血脂水平每 3 个月检测 1 次。此外，每年进行皮肤检测，用于皮肤癌筛查。 -
.严重活动性或慢性感染，包括结核或机会性感染、恶性肿瘤、严重器官功能异常，例如严重肝脏疾病或严重肾病、孕期或哺乳、反复性静脉血栓栓塞者禁用； -
不建议与生物制剂DMARDs或强效免疫抑制剂（如环孢素、硫唑嘌呤）联用。
植物类抗风湿药物是我国特有的风湿病治疗药物，主要从特定植物中提取具有抗炎、抗免疫作用的有效成分，利用现代制药工艺制作而成，雷公藤多苷、白芍总苷就是其中的典型代表。它们的不良反应及应对方式如下：
雷公藤多苷
不良反应涉及胃肠道、肝脏、肾脏、生殖系统、皮肤、心血管系统、神经及血液系统等8个系统，其中生殖系统损害需格外注意。
用药时注意事项：
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本品在医生指导下用药，不可超量使用；
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育龄期女性患者及有生育要求的中青年男性患者，不建议选用雷公藤多苷；
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儿童，胃、十二指肠溃疡活动期患者、心、肝、肾功能不全者、严重贫血、白细胞和血小板降低者、严重心律失常者禁用；
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用药期间应注意定期随诊并检查血、尿常规及心电图和肝肾功能。
白芍总苷
白芍总苷安全性高，其不良反应轻微，尤其是基本不会对肝肾造成损伤，且有保肝作用。主要不良反应为大便性状改变，次数增多及质稀软，大部分自行改善，少部分可通过减量或停药而缓解。
用药时注意事项
以上药物的不良反应及注意事项具体以医嘱及说明书为准，对于药物的副作用，要重视但也不要过分担心，正确认识和做好防范，还是较为安全的。
参考文献：
【1】中国医师协会风湿免疫科医师分会. 甲氨蝶呤在风湿性疾病中的应用中国专家共识 [J] . 中华内科杂志,2018,57 (10): 719-722.
【2】《漫话风湿》栗占国.复旦大学出版社
【3】国家风湿病数据中心及CSTAR专家共识组. 羟氯喹治疗风湿性疾病专家共识 [J] . 中华风湿病学杂志,2014,18( 03 ): 148-150.
【4】Nash P, et al. Ann Rheum Dis, 2021,80:71–87.
【5】《图表式临床风湿病学》
【6】各类药品说明书（图片来自网络）
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很好，学习了！
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