特殊损伤救治带来的启示和思考
2016-07-18 李宗瑜 刘锐 毛烨 中华烧伤杂志
在现代社会中，对人体造成损伤的原因很多，但归纳起来不外乎分为物理性、化学性、生物性(动物性、植物性、微生物性)、自身病理生理性(如变态反应、一些原因不明的疾病源性等)等几方面。有些原因造成的机体损伤在临床上常见，有些少见或罕见。随着人类现代生产方式和生活模式的转变，以往一些常见的、多发的构筑了原有创伤、烧伤外科学疾病谱的原因日趋减少，而一些过去少见或罕见原因导致的机体组织损伤性疾病，和1种或多
在现代社会中，对人体造成损伤的原因很多，但归纳起来不外乎分为物理性、化学性、生物性(动物性、植物性、微生物性)、自身病理生理性(如变态反应、一些原因不明的疾病源性等)等几方面。有些原因造成的机体损伤在临床上常见，有些少见或罕见。
随着人类现代生产方式和生活模式的转变，以往一些常见的、多发的构筑了原有创伤、烧伤外科学疾病谱的原因日趋减少，而一些过去少见或罕见原因导致的机体组织损伤性疾病，和1种或多种原因导致的复杂难治性组织缺损或损害却越来越多地走进临床医师的视野，与烧伤外科临床关系密切的特殊损伤的修复主要是皮肤软组织损伤或损害创面的修复及相关联的全身性治疗。
1 特殊损伤的概念
所谓特殊损伤，其实就是临床上相对罕见和难以处理的损伤。笔者认为它涵盖了前述的物理、化学、生物、机体自身病理生理反应等因素所致的罕见、复杂、难愈的需医疗干预的组织损害。
这些因素所致损伤的表现形式可以多种多样，损伤原因或单一或复合，既可由一种原因导致复杂性损伤，也可由多种原因导致一种损伤；损伤的程度可能是复杂的，而损伤的部位也可能是特殊的机体组成部分。烧伤外科医师如何运用自身在创面处理技术上的优势，同时借鉴和掌握其他学科的相关临床技能对特殊损伤进行有效的救治，是现代社会疾病谱变化带来的新课题。
2 常见特殊损伤
按照损伤原因归类，临床上较常见和熟知的特殊损伤有电烧伤、热压伤、化学烧伤、冻伤、放射性烧伤，归纳起来均为物理或化学因素所致。过去较少见的动物咬伤的发生率近年来也有增加的趋势，如陈宾和陈春燕报告了其单位在2006年1月—2011年12月6年间便急诊收治了100例面颈部哺乳动物咬伤病例。
特殊感染性皮肤软组织损伤还没有得到足够的重视，比如结核性溃疡。随着各种介入性治疗、内置物应用范围和应用频率的增加，其所导致的医源性损伤也必然会越来越多。
谢波等报道的心脏起搏器置入术后起搏器外露及胸壁皮肤溃疡修复方法的探索，以及宁方刚等报告的下斜方肌肌皮瓣修复乳腺癌根治术后放射性治疗导致的颈部溃疡，均属医源性/物理性损伤范畴。此外，较常见的医源性损伤为骨折术后内固定物外露、胸心外科开胸术后创面不愈伴胸骨骨髓炎和内置物外露。
按照损伤部位归类，临床上较为常见的特殊难治的损伤部位有头面颈、会阴、肢体末端等。刘毅在《进一步重视特殊部位与特殊原因深度烧伤创面的美容修复》一文中谈到，就创面修复的难度与体表解剖、生理特点而言，特殊部位深度烧伤是指头面颈部(包括五官)、手足部、会阴部、骨与关节部位发生深Ⅱ～Ⅳ度烧伤。
Harpole等统计显示，北美地区2002年1月—2011年6月收治的73 895例烧伤患者中生殖器烧伤患者有1 245例，占烧伤总患者数的1.7%；该类患者病死率达17.0%，较非生殖器烧伤患者的4.0%高出很多。
从刘毅等报告的13例阴茎毁损性电烧伤患者的治疗情况看，此类患者不但治疗难度大、住院时间长，而且治愈后功能障碍率高。
3 特殊损伤的诊断和治疗
一般情况下，多数种类特殊损伤的诊断在病因方面、创面性质方面的判断并不难，但有一些特殊损伤的创面发生机制和其难愈的原因尚不明确。许多学者在这方面做了探索性的工作，陆树良等指出，在创面修复中，糖尿病下肢溃疡特别是糖尿病足的发生率日渐升高，并阐述了糖尿病性溃疡发病机制的研究结果，提出了糖尿病皮肤"微环境污染"假说。
程琳等在《结核性创面三维重建方法的临床探索》一文中探讨了利用磁共振成像技术和三维重建方法对结核性窦道进行立体显影的精确定位，为精细治疗奠定基础，如能成熟运用于临床，将有助于对特殊部位、特殊原因、解剖性复杂的特殊性损伤进行客观性诊断。
治疗方面，在明确损伤原因、病理生理过程、组织损伤特点和部位的基础上，应采用有针对性的、综合性甚至多学科的技术手段修复皮肤软组织损伤。如本期雷晋等报告的改进软组织扩张术在早期修复头颈部电击伤毁损创面的临床经验，值得借鉴。
特殊性损伤在进行皮肤软组织创面修复的同时需兼顾到全身性治疗，如化学烧伤、糖尿病性溃疡、肿瘤性溃疡等。本期冯世海等报告的早期血液净化治疗苯酚并发急性肾损伤的案例提示，烧伤科医师要重视特殊原因所致烧伤可能伴有的重要器官损害，理清这类原因对机体损害的主次关系，进行综合救治非常重要。
目前，一些特殊损伤的创面治疗尚分散在其他学科，如动物咬伤(包括蛇咬伤)、药物性损伤、糖尿病性溃疡、血管性溃疡、压疮等就诊于急诊外科、五官科、小儿外科、内分泌科、普外科、骨科等相关学科，烧伤科医师应该学习和借鉴这些相关学科医师在处理这些特殊损伤方面的临床经验和技术，以便为逐步介入这些特殊损伤的诊断和治疗奠定基础。
4 小结
笔者对近10年黑龙江省烧伤外科相关临床数据进行统计，结果显示，烧伤住院患者、危重患者数量以及手术例数等整体均呈下降趋势(另文发表)。相信国内许多地区有相似情况。随着国民综合素质的提高、企业现代化管理的完善、人们生活模式和社会行为方式的转变，在和平年代，烧伤发病率的总体下降趋势不会逆转，而过去不被烧伤科医师关注、分散在其他临床专科治疗的一些伴有特殊损伤创面的患者进入烧伤科治疗会出现增加趋势。
目前这种状况对烧伤外科专业生存和发展既是挑战也是机遇，在烧伤救治方面做好"精、专、深"的同时，如何迎接挑战、兼容并蓄、跨界生存与发展，是需要烧伤外科广大同仁深刻思考的现实问题。特殊损伤的救治是否应该纳入烧伤外科临床重点研究内容，如何针对当前形势制订战略性对策，也值得烧伤科医师思考和探索。
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这个可以啊，不错
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学习了，长见识了
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讲的好，学习了
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文章真好，喜欢阅读
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既是挑战也是机遇，在烧伤救治方面做好"精、专、深"的同时，如何迎接挑战、兼容并蓄、跨界生存与发展，是需要烧伤外科广大同仁深刻思考的现实问题
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