胶质瘤放疗靶区勾画

低级别胶质瘤

低级别胶质瘤影像上一般无增强，其肿瘤具体位置一般在MRI的T2 FLAIR像上表现为异常信号，因此术后GTV瘤床的勾画原则是将T2 FLAIR显示的异常部分作为GTVtb对待（图2-27、图2-28）。

增强CT仅见左侧颞叶术后低密度区

FLAIR显示的异常信号大于术腔

图2-27　Ⅱ级星形细胞瘤术后GTVtb（红线）以包括FLAIR显示的异常信号为原则

图2-28　少突胶质瘤（Ⅱ级）术后GTVtb（红线）的勾画以T2 FLAIR显示的异常信号为原则，黄线为外扩1.5cm的CTV

而CTV一般根据分化程度而有所不同：

病理分化为Ⅰ级者，CTV=GTV+1cm（即在GTV基础上外放1.0cm）。

病理分化为Ⅱ级者，CTV=GTV+1～2cm（即在GTV基础上外放1～2cm）。

恶性胶质瘤

恶性胶质瘤，即高级别胶质瘤Ⅲ、Ⅳ级者，GTV、CTV的设计目前仍有争议，争议的主要焦点如下。

（一）GTVtb的设计

术后往往在瘤床周围会有强化带的存在，多数主张以此为GTVtb，并以此外扩作为CTV的依据，但也有学者将强化带周围的T2 FLAR异常信号作为GTVtb对待（图2-29）。

T1强化病灶作为GTVtb

T2 FLAIR异常信号作为GTVtb

图2-29　GTVtb的两种勾画方法

（二）CTV的设计

CTV的靶区设计主要涉及下面两个问题。

1.CTV是否需要包括瘤周的水肿区？

RTOG推荐CTV1需包括全部瘤周水肿及水肿区外2cm区域，给予46Gy，缩野后CTV2需在大体肿瘤靶区（GTV）外扩2cm，剂量增至60Gy。

EORTC推荐的CTV设计并不强调一定要包括所有瘤周水肿区，而是以术后瘤床强化带外放2～3cm为准（图2-30）。

图2-30　胶质母细胞瘤术后GTV包括增强MRI所显示的范围，外放3cm并适当修正为CTV

欧洲EORTC（European Organisation for Research and Treatment of Cancer）和美国RTOG（Radiation Therapy Oncology Group）的靶区勾画原则见表2-1。

表2-1　欧洲EORTC和美国RTOG胶质瘤的靶区勾画原则比较

2020美国国立综合癌症网络（National Comprehen sive Cancer Network，NCCN）指南推荐MR T1增强或T2 FLAR异常信号为GTV，外扩1～2cm形成WHO Ⅲ级胶质瘤的CTV，而外扩2～2.5cm形成GBM的CTV。CTV外扩3～5mm形成计划靶区（planning target volume，PTV）；而T2/FLAR显示的水肿区建议包括在第1计划CTV1中（46Gy/23次），第2计划增量区（Boost：14Gy/7次）应仅仅包括残余肿瘤或术后瘤腔外扩2.0cm形成的CTV2。

2.GTV到CTV外扩的原则

CTV是在GTV基础上外放形成的，但绝不能是单纯几何学的外放，而是要考虑众多因素适当修整而形成合理的CTV设计。

（1）颅骨作为屏障，CTV至颅骨内板即可。

（2）大脑镰和小脑幕有一定的屏障作用，一般外放至大脑镰和小脑幕外时要及时修回至大脑镰或小脑幕，或最多包括大脑镰到对侧不超过5mm的距离即可。

（3）胶质瘤容易沿白质纤维束浸润，因此瘤体邻近的白质纤维束应适当多包，而灰质区域适当少包。

（4）胼胝体是最大的白质纤维束，一侧大脑半球病变可通过胼胝体到达对侧大脑半球，因此CTV毗邻胼胝体的部位要适当多包（图2-31）。

（5）一侧大脑半球病变可通过大脑脚而侵犯脑干，如大脑脚受侵，则其邻近的脑干不能过多保护。

（6）胶质母细胞瘤常见扩散途径是通过胼胝体、内囊、穹窿、前联合及视辐射直接蔓延。

中国医学科学院肿瘤医院设计原则基本采纳EORTC标准，并根据具体情况做适当的个体化处理。

GTVtb：原则上讲，GTVtb包括术后强化带及T2 FLAIR异常部分（如术后有明确的肿瘤残存，也可将残存肿瘤勾画为GTVp而给予较高的剂量）。但在临床处理上，应根据具体情况个体化处理：如果病灶不大，则术后增强的区域及T2 FLAIR像异常信号均包括在GTVtb（图2-32）；

增强MRI显示的瘤床

T2 FLAIR显示强化病灶后方的异常信号区

图2-32　胶质母细胞瘤术后GTVtb包括增强MRI+T2 FLAIR异常信号所显示的范围

但如果病灶较大，如遵照包括全部FLAIR像异常信号作为GTVtb对待的原则，则相应的CTV会明显扩大（图2-33）。图2-33患者GTVtb以左图为准，仅包括强化的病变范围。

图2-33　胶质母细胞瘤术后GTV的勾画，以增强MRI所显示的瘤体为原则

CTV：在GTVtb基础上外扩2～3cm并适当修改形成。

病理分化为Ⅲ级者，CTV=GTV+1.5～2.0cm。

病理分化为Ⅳ级者，CTV=GTV+2.0～3.0cm，现多主张外放距离多不超过2cm。

当然也可设计为2个CTV，如CTV1在GTV外放1.5cm、CTV2在GTV外放2.5cm，可以给予不同的分次剂量及总剂量。

（三）PTV的设计

PTV=CTV+3～5mm，靶区的剂量按照相关的PTV给量。

（四）危及器官的限量

在靶区设计的同时，对靶区周围的重要器官如脑干、脊髓、角膜、晶体、视神经等进行勾画，并限定安全剂量。

当采用分次剂量为1.8～2.0Gy的照射时，各重要器官的剂量应限制在：全脑50Gy，部分脑60Gy；脑干54Gy；脊髓 45Gy；视交叉 50～54Gy；视网膜 45Gy；晶体 9Gy；内耳30Gy；脱发 20～30Gy；泪腺 30Gy（暂时性），60Gy（永久性）。

（五）剂量

分次剂量一般为1.8～2.0Gy，建议单次剂量不超过2Gy，但对于明显残存肿瘤、且位于非重要功能区时，允许残存肿瘤分次剂量适当提高至2.1～2.2Gy。

总剂量与分级有关。一般而言，低度恶性者总剂量50.4～56Gy，高度恶性者GTV为60～66Gy，CTV1为 60Gy，CTV2 为 54Gy。

本文来源：《头颈部肿瘤放射治疗图谱》

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