非典型脊髓痨一例

患者男性，53岁。从事钢铁及铁粉加工工作10余年，主因近1年来双下肢进行性行走不稳并逐渐加重，于2017年11月20日入院。患者1年前无明显诱因出现双足麻木、乏力，但行走如常，未予重视，之后麻木症状自双足逐渐上升至膝关节并伴行走不稳如踩棉花感，偶伴有双下肢闪电样疼痛但尚能耐受，发病期间无饮水呛咳、视物模糊，无头晕头痛、恶心呕吐等症状与体征，遂以“双下肢行走不稳待查”收入院。患者自发病以来神志清楚，精神尚可，食欲一般，大小便正常，体重未见明显增减。承认冶游史，否认吸毒史，否认梅毒诊断与治疗史，长期饮酒10年（约250g/d），其余个人史与家族史均无特殊。

 

诊断与治疗过程  

（1）体格检查：精神智能正常，双侧瞳孔等大、等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，鼻唇沟对称，伸舌居中。双上肢肌力5级、肌张力正常，双下肢肌力4级、肌张力稍降低；双侧膝关节以下针刺觉、震动觉对称性减退，双侧关节位置觉、运动觉无异常。双侧肱二头肌、肱三头肌腱反射、桡骨膜反射正常；双侧膝反射、踝反射减弱，病理反射未引出；双侧指鼻试验稳准，跟-膝-胫试验欠稳准，闭目难立征（Romberg征）阳性。

（2）实验室检查：血糖6.07mmol/L（3.90-6.10mmol/L），糖化血红蛋白（HbA1c）6.30%（4.50%-6.20%），血清梅毒螺旋体明胶凝集试验（TPPA）阳性、甲苯胺红不加热血清试验（TRUST）滴度为1∶16。腰椎穿刺脑脊液检查压力为170mmH2O（1mmH2O=9.81×10^-3kPa，80-180mmH2O）、白细胞计数为8×10^6/L[（0-5）×10^6/L]，蛋白定量423.90mg/L（150-450mg/L）、葡萄糖为4.19mmol/L（2.50-4.50mmol/L）、氯化物为129mmol/L（118-132mmol/L），TPPA试验阳性、TRUST试验滴度1∶2。凝血功能、血常规、贫血三项（血清维生素B12、叶酸及铁蛋白）、甲状腺功能、肿瘤标志物筛查、尿便常规等项指标均于正常值范围。

（3）影像学检查：头部MRI平扫和扩散加权成像（DWI）未见明显异常。颈椎MRI显示C3-4、C4-5、C5-6椎间盘突出压迫脊髓（图1），胸椎及腰椎MRI无异常所见。胸部CT呈慢性支气管炎表现，肺气肿伴肺大疱形成，左肺下叶小结节考虑为增殖灶；两侧腋窝多发小淋巴结。双侧乳腺及腋窝淋巴结B超检查可见双侧腋窝淋巴结，双侧乳腺未见明显异常。双下肢血管超声提示动脉粥样硬化，深静脉未见明显异常。

（4）神经电生理学检查：肌电图检查四肢肌电及神经传导速度（NCV）无异常。临床诊断为非典型脊髓痨（TD）；脊髓型（C3-6）颈椎病。予以青霉素4×10^6U/4h静脉滴注，连续治疗2周后双下肢麻木症状明显减轻，共住院33d，出院时双下肢肌力5-级，其余症状与体征未见改善。出院后改用苄星青霉素2.40×10^6U/次肌肉注射（3次/周），3个月后门诊随访时仍存在双下肢麻木症状，但不影响行走。2018年7月16日患者入院复查，双下肢麻木症状有所改善，血清TRUST试验滴度为1∶16；脑脊液TRUST试验滴度为1∶1，较入院时略有下降；颈椎MRI检查结果同前。

讨论

脊髓痨是梅毒螺旋体（TP）感染晚期出现的一组脊髓临床综合征，常见于感染后15-20年，呈慢性隐匿发病并进行性加重，主要累及脊髓后索、周围神经，表现为深感觉减退、感觉性共济失调、双下肢感觉障碍、腱反射减弱，同时可合并瞳孔异常如阿·罗瞳孔、对光反射消失、视觉障碍。脊髓痨发病率较低，极易误诊，误诊率高达80.95%。晚近文献报道，部分脊髓痨患者脑脊液蛋白定量测定值可低于脊髓痨的诊断标准（>500mg/L），而国内关于脊髓痨诊断及其脑脊液检测报道较少。

 

梅毒螺旋体感染主要累及脑膜、脑实质、脊髓、血管，可引起神经精神障碍，偶见视神经萎缩。脊髓受累即表现为脊髓痨，典型病理损害呈脊髓后索、后根变性及髓鞘脱失，尤以腰骶段最为明显；临床症状以双下肢闪电样或针刺样疼痛、感觉性共济失调进行性加重、内脏危象多见，体格检查可见脊髓后索、周围神经损害体征，如阿·罗瞳孔、深浅感觉障碍、感觉性共济失调、Romberg征、腱反射减退，病情呈隐匿性进行性加重。本文患者脊髓痨表现极不典型：（1）发病过程中未曾出现任何内脏危象症状或体征，如尿危象（下腹部疼痛，排尿痛、排尿困难）、胃危象（阵发性上腹部剧烈疼痛、恶心呕吐但无腹肌强直和压痛）或肠危象（肠绞痛、腹泻、里急后重等）。（2）未见神经梅毒，尤其是脊髓痨的重要体征之一阿·罗瞳孔。此征是由于梅毒螺旋体累及中脑顶盖前区动眼神经副核所致，表现为双侧瞳孔缩小且大小不等、边缘不整，对光反射消失而调节反射存在。本文患者入院后体格检查双侧瞳孔等大、等圆，对光反射灵敏，无阿·罗瞳孔，由于其临床症状的不典型性，故未得到及时诊断，提示对于临床上以进行性共济失调为主要症状，且无内脏危象或阿·罗瞳孔表现的患者在鉴别诊断过程中切莫忽略脊髓痨可能。此外，在诊断过程中应注意与脊髓型颈椎病、脊髓亚急性联合变性（SCD）、多发性硬化（MS）、中毒性脑病、副肿瘤综合征（PNS）、神经痛等疾病相鉴别，该例患者的临床症状、影像学检查结果，以及药物治疗反应均不支持上述疾病。

 

本文患者的另一特征是脑脊液蛋白定量低于脊髓痨的诊断标准，但青霉素治疗有效，符合临床诊断。根据《梅毒、淋病、生殖器疱疹、生殖道沙眼衣原体感染诊疗指南（2014）》中神经梅毒诊断标准：脑脊液白细胞计数≥5×10^6/L、蛋白定量>500mg/L，且无引起异常的其他原因；脑脊液荧光梅毒螺旋体抗体吸收试验（FTA-ABS）和（或）性病研究实验室试验（VDRL）阳性[亦可以快速血浆反应素试验（RPR）或TRUST试验代替]。本文患者脑脊液蛋白定量为423.90mg/L，于正常值范围，与部分文献报道相似，推测可能与以下原因有关：（1）早期梅毒未曾得到及时治疗。（2）治疗不规范或药物剂量不足。（3）因合并人类免疫缺陷病毒（HIV）感染而使脑脊液蛋白定量<500mg/L，此为CD4+T细胞数目降低所致。（4）梅毒发病时间短，典型症状尚未出现。上述均为推测，迄今为止梅毒患者脑脊液蛋白定量<500mg/L的具体机制尚未阐明，根据本文患者疾病演变过程，考虑与早期梅毒未得到及时治疗和药物剂量不足有关。

 

总之，脊髓痨临床表现复杂多样，非典型患者极易误诊。因此，对于原因不明的进行性共济失调患者，在鉴别诊断过程中需考虑脊髓痨可能；通过仔细询问病史如冶游史，完善梅毒特异性及非特异性抗体筛查，尤其是血清TRUST试验滴度≥1∶16的患者，尽早行腰椎穿刺脑脊液检查至关重要，及时明确诊断，使患者早日获得有效治疗。