风湿性心脏病合并左房黏液瘤超声表现1例
2019-06-11 段韵 杨柳 临床超声医学杂志
患者女，47岁，因活动后心慌，胸闷10余年，加重2个月入院。体格检查：生命体征正常，心尖搏动有力，位于左锁骨中线，律齐，胸骨左缘第二三肋间心浊音界向左扩大，二尖瓣听诊区可闻及Ⅱ/6级舒张中晚期隆隆样杂音，左侧卧位时更加明显，主动脉瓣第二听诊区可闻及叹气样、递减型舒张期杂音，向胸骨左下方和心尖区传导，P2增强，余瓣膜未闻及病理性杂音，心尖区舒张期轻度震颤，左侧卧位明显。
患者女，47岁，因活动后心慌，胸闷10余年，加重2个月入院。体格检查：生命体征正常，心尖搏动有力，位于左锁骨中线，律齐，胸骨左缘第二三肋间心浊音界向左扩大，二尖瓣听诊区可闻及Ⅱ/6级舒张中晚期隆隆样杂音，左侧卧位时更加明显，主动脉瓣第二听诊区可闻及叹气样、递减型舒张期杂音，向胸骨左下方和心尖区传导，P2增强，余瓣膜未闻及病理性杂音，心尖区舒张期轻度震颤，左侧卧位明显。
心脏超声检查：左房内可见一范围约70mm×41mm实性稍高回声团块，形态不规则，附着于房间隔中部，蒂宽约8mm，活动度大，舒张期随二尖瓣开放部分脱入左室，收缩期回入左房（图1，2）；超声提示：①风湿性心脏病：二尖瓣轻至中度狭窄合并轻度反流；主动脉瓣轻度狭窄合并轻至中度反流；②左房黏液瘤可能。
图1 左房黏液瘤声像图。A：心尖四腔切面观；B：左室长轴切面观。
图2左房黏液瘤CDFI图，左房内血流变细，二尖瓣口反流
实验室检查：肌钙蛋白T0.089ng/ml、肌红蛋白<21.00ng/ml、血沉118mm/h、纤维蛋白原测定6.50g/L、抗凝血酶Ⅲ活性79.00%、Ⅷ因子活性150.10%、总蛋白61.30g/L、白蛋白36.00g/L、前白蛋白0.11g/L、钾3.32mmol/L、钙2.01mmol/L、超敏C反应蛋白9.06mg/L、C反应蛋白85.30mg/L。风湿全套检查：抗核抗体（1∶100）弱阳性、Ro-52阳性。心电图提示：窦性心律。
因患者超敏C反应蛋白、血沉高，给予青霉素抗感染治疗，然患者使用青霉素后出现丘疹，怀疑过敏，随予以头孢唑啉钠2g静脉滴注，治疗2d后手术，术中探查：左房内见直径约为70mm肿瘤，质软，其蒂位于房间隔，连同其蒂、部分房间隔予以完整切除，切除后再探查见二尖瓣及主动脉瓣瓣膜明显增厚钙化，瓣膜交界处融合，开放受限，遂行二尖瓣及主动脉瓣人工机械瓣置换。术后病理结果：①左房黏液瘤；②送检（二尖瓣、主动脉瓣）组织镜下见增生的胶原纤维伴黏液变性和散在淋巴细胞浸润，符合风湿性心脏之瓣膜改变。
讨论：
心脏黏液瘤是最常见的心内良性肿瘤，因其起源于心内膜下的间叶组织，故好发于心房，且以左房居多，因黏液瘤有蒂附着于房间隔或房壁上，所以活动度较大，舒张期会移向房室瓣口，收缩期回复至心房。本例患者有风湿性心脏病病史，所以左房内实性稍高回声团块有可能会被误诊为左房血栓。但左房血栓多位于左房后上部，肺静脉入口附近及左心耳，附着面广，形态不规则，位置较固定，一般不具有活动性可以鉴别。但当部分血栓受到血流冲击，可大部分与房壁分离，成为带蒂血栓，且血栓可随血流摆动，扭曲时两者需要进一步鉴别，其中血栓游动时体积改变不明显且未随心动周期在左房内游动；而左房黏液瘤因为有蒂，活动度大，舒张期会移向二尖瓣口，收缩期会回入左房，活动时体积也会发生改变且活动具有规律性。
另黏液瘤的瘤体充满无定形的黏液样基质，极易发生脱落导致栓塞。所以一旦确诊后，应让患者减少活动量，尽快手术。经胸超声心动图是诊断心脏黏液瘤的最好检查方法，可直观地显示出患者的心内结构及肿瘤在其心腔内的大小、形态、位置、活动度及血流动力学改变，本病例超声表现较为典型，最终确诊仍需病理检查。
原始出处：
段韵,杨柳.风湿性心脏病合并左房黏液瘤超声表现1例[J].临床超声医学杂志,2018(09):621.
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