用好β受体阻滞剂，任重道远

近年来，随着医学科学的不断进步，各种心血管疾病的诊疗手段日趋完善，尤其是心脏介入治疗得到突飞猛进的发展，给广大心血管病患者带来很大的益处。然而，由此带来的诸多问题也接踵而来，心血管疾病的基础治疗即药物治疗往往被忽视，尤其是β受体阻滞剂（简称β阻滞剂）的应用大有每况愈下之势，十分令人担忧！笔者现遵循指南并结合自己的经验和见解，将β阻滞剂在多种心血管疾病中的应用阐述如下。

一、在高血压中的应用

虽然近年来欧洲指南不只一次地将β阻滞剂排除在一线用药之外，但笔者始终认为其作为治疗高血压的一线用药地位不可动摇。理由是：

①欧洲高血压指南的制定所遵循的“循证医学证据”有失客观，一是，头对头试验所选用的药物不对等，研究者多选用疗效较弱的阿替洛尔作为β阻滞剂的代表；二是，试验所采用的药物剂量不对等，通常试验药物的剂量较大，而阿替洛尔剂量较小。试想如果那些临床试验之对照组所选用的药物不是阿替洛尔，而是较为强效的美托洛尔或比索洛尔，并将其充分应用到靶剂量，那么β阻滞剂的作用将充分发挥出来，临床试验的结果可能就不尽相同了。

②β阻滞剂在高血压治疗中的地位不容质疑，特别是对于那些交感活性高且合并冠心病、心动过速、心功能不全或心脏肥厚扩大者，更是无可替代。

二、在冠心病中的应用

近年来，经皮冠脉介入术（PCI）的应用得到推广和普及，但一些心血管医生对药物的合理、充分使用有所忽视。笔者在临床实践中，针对冠心病患者，特别是急性冠脉综合征（ACS）的患者（无论是已接受PCI还是单纯药物治疗者），均在使用阿司匹林和（或）氯吡格雷以及他汀类药物之同时，合理且充分地应用β阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）等神经内分泌拮抗剂，降低了冠心病、特别是ACS患者的再住院率、冠脉再狭窄率、血管重建率和死亡率，提高了他们的生存率和生活质量，也缩减了医疗费用。

β阻滞剂在冠心病、尤其是ACS的治疗中能否充分应用并发挥作用非常重要。

①对于ACS患者或非稳定性冠心病患者，应该尽早并充分使用β阻滞剂以拮抗交感风暴、抗心肌缺血、降低心肌耗氧量、缓解心绞痛、保护缺血心肌、稳定心肌细胞膜、防治恶性心律失常的发生，应用时应遵循有效药物、有效剂量的原则。以美托洛尔为例,25~50mg/次,2~4次/d,最大剂量可用到300～400mg/d。

②当然，应用过程中应严格把握适应证，密切观察心率、血压及心电图等变化，特别是对于实践经验欠缺者。

③令笔者百思不得其解的是，一些医生以6.25~12.5mg/次（日）的剂量来拮抗心绞痛和心肌缺血，这种“撒胡椒面”的做法能有作用吗？

虽然许多国内外诸多的大规模临床试验为β阻滞剂等在冠心病、尤其是ACS的应用提供了大量循证证据，国内外也为此制定了相关的治疗指南，但至今为止仍有不少心内科医生未能明确β阻滞剂等的重要性和治疗优势，他们甚至不敢尝试，或在应用时缩手缩脚。

三、在慢性充血性心力衰竭(CHF)中的应用

CHF患者在经利尿、扩血管和强心促排等常规治疗使得血液动力学得到初步改善后，β阻滞剂、ACEI及螺内酯等神经内分泌拮抗剂的及时跟进显得尤为重要。在临床实践中最为讲究、也最为艰难的是β阻滞剂的应用。过去的二、三十年间，已经有大量的循证证据表明，只有充分应用β阻滞剂，从较小剂量开始，逐渐、滴定地增加剂量，直到靶剂量或最大耐受量，才能够发挥其最大生物学效应。β阻滞剂治疗CHF的目标剂量或靶剂量是150~200 mg/d，若能够耐受，该类患者均应该朝着这个方向努力。

四、在心律失常中的应用

β阻滞剂因具有强而有力的拮抗交感神经活性的作用，因而能够在较大程度上预防和治疗因交感神经过度激活、甚或发生交感风暴之可能，或已经诱发的各种心律失常；β阻滞剂有显著的抗心肌缺血作用，从而使因心肌缺血所引发的心律失常的发生率大大下降；β阻滞剂尚能够稳定心肌细胞膜、提高室颤阈，预防和减少室性心律失常、特别是致死性室性心律失常的发生率，降低死亡率、特别是猝死率。

此外，笔者也曾参照CHF的药物治疗指南，将β阻滞剂、ACEI及螺内酯等神经内分泌拮抗剂试用于那些过去被各种临床试验和心衰治疗指南所排斥在外的心瓣膜病、先天性心脏病患者中，也获得了良好的效果，特别是已成功进行了心脏手术的患者。

总而言之，β阻滞剂的全面心脏保护作用不容忽视，它在心血管领域中独特的作用无法替代，而其临床效果发挥的好坏在一定范围内与药物剂量大小呈正相关！