在心衰治疗中如何恰当选择血管活性药？

在心衰治疗中如何恰当选择血管活性药？

对于急性心衰病人如何运用静脉血管活性药物？除基本的改变体位、吸氧、维持基本的循环呼吸功能外，还需要对此次急性心衰的原因和诱因、体循环或肺循环淤血是否存在、外周灌注是否有问题等进行评估。根据评估结果，急性心衰可分为四大类，若以有淤血为“湿”，无淤血为“干”，外周灌注正常为“暖”，外周低灌注为“冷”，其类型和用药方案可分为：

1）“干暖”：预后最好，给予口服药即可，有必要时可给予短期的静脉药；

2）“干冷”：以扩容为主，加之正性肌力药，扩张血管，增强心肌收缩力；

3）“湿暖”：以血压升高为主的血管型患者，运用血管扩张剂和利尿剂；以淤血为主的心脏型患者，运用利尿剂和血管扩张剂；

4）“湿冷”：如果血压正常，可用血管扩张剂、利尿剂和正性肌力药；如果血压低，首选正性肌力药维持血压，同时联合血管收缩药调整血压至正常，此后可用利尿剂乃至机械循环支持，此类患者预后最差。

常用正性肌力药包括：

1） 儿茶酚胺类

• 肾上腺素：激动α及β受体，常用于心源性休克和复苏急救，但长时间或大剂量使用会增加心肌耗氧和严重心律失常的风险。

• 多巴胺：剂量依赖性受体激动药，大剂量用于急性心衰时结果并不十分有效，不主张长期大量使用。

• 多巴胺酚丁胺：增加心肌收缩力。

• 去甲肾上腺素：主要用于收缩血管，维持血压。

2） 磷酸二酯酶抑制剂

• 米力农：通过升高环磷酸腺酐水平，提高细胞内钙离子浓度增加心肌收缩力，还可扩张血管，抑制神经内分泌激活。

3） 钙增敏剂

• 左西孟旦：唯一不增加细胞内钙浓度的正性肌力药，同时降低肺动脉压，扩张外周血管，半衰期较长且高峰值在48 h，作用时间可持续5~7天，反复使用可间隔5~7天，目前临床应用较多。

4） 洋地黄

• 毛花苷C：更多用于左心室收缩功能下降，伴有快速心室率的房颤患者。

对于血管扩张药，其通过降低静脉张力（减轻前负荷）和动脉张力（降低后负荷），对伴有高血压的急性心衰患者非常有效，但对于收缩压<90 mmHg或有症状性低血压的患者，应该避免使用血管扩张剂。血管扩张剂通常选用静脉用药，但应避免产生与预后不良相关的过度降压。此外，若患者有明显二尖瓣或主动脉瓣狭窄，应慎用血管扩张剂。

常用血管扩张药有：

1）硝酸酯类：适用于急性心衰合并高血压、冠心病心肌缺血、二尖瓣反流的患者。

2）硝普钠：适用于严重心衰、后负荷增加以及伴肺淤血或肺水肿的患者，特别是高血压危象、急性主动脉瓣反流、急性二尖瓣反流和急性室间隔穿孔合并急性心衰。

3）乌拉地尔：为α受体阻滞剂，可有效降低血管压力，增加心排血量，可用于高血压合并急性心衰、主动脉夹层合并急忙心衰的患者，此类患者需注意尽快控制血压及心率。

4）重组人脑利钠肽：通过扩张静脉和动脉（包括冠状动脉），降低前、后负荷，同时具有一定的促进钠排泄、利尿及抑制肾素、血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统的作用。目前使用率也越来越高。