强化他汀降“坏胆固醇”并可消斑块？动脉硬化有招！权威综述亮点十足

动脉粥样硬化斑块是脂质沉积、炎症变化、细胞迁移和动脉壁损伤等复杂相互作用的结果，其形成是临床动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的病理生理驱动因素。因此，预防斑块形成、稳定和消退已形成的斑块，是降低ASCVD事件发生率的潜在方法。

在诊断方面，有多种侵入性和非侵入性方法可以表征动脉粥样硬化斑块，这些方法包括血管内超声（IVUS）、光学相干断层扫描（OCT）、近红外光谱（NIRS）和冠状动脉计算机断层扫描血管造影（CCTA）等。近期发表于Nature Reviews Cardiology的一项综述基于当前研究，对稳定和消退动脉粥样硬化斑块的诊断和治疗方法进行了总体介绍。

截图来源：Nature Reviews Cardiology

稳定和消退动脉粥样硬化斑块的策略

1. 药物治疗

当前，有高质量的证据支持使用药物疗法来稳定和消退冠状动脉斑块。具体来说，在对照良好的临床试验中，使用降低动脉粥样硬化性脂蛋白（主要是低密度脂蛋白胆固醇[LDL-C]，也即“坏胆固醇”）的疗法（如强化他汀类药物），可以持续改善斑块负担，并带来有利的斑块形态学改变。此外，自2016年以来，更新且更为有效的降脂策略[如前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶/kexin 9型（PCSK9）抑制剂]，已逐步显示出对斑块消退和临床事件风险的有益影响。

• 他汀类药物：既往有基于IVUS的随机对照试验分析表明，他汀类药物治疗在降低血浆LDL-C水平的同时，可使慢性冠心病（CAD）或急性冠状动脉综合征（ACS）患者斑块稳定或消退。研究分析还表明，高强度治疗可能比低强度他汀类药物治疗更有效。REVERSAL试验结果表明，CAD患者接受阿托伐他汀每日80 mg治疗，动脉粥样硬化体积进展率低于接受普伐他汀每日40 mg治疗的患者，且高剂量组无明显进展。

• 依折麦布：该疗法用于在单独他汀类药物治疗不充分时，进一步降低心血管事件高危风险患者的血浆LDL-C水平。一些有限的证据支持：在他汀类药物治疗背景下，依折麦布可使斑块消退。而使用依折麦布治疗时是否会发生斑块形态的累加性变化（超出体积消退）仍不确定。与此同时，患者选择的差异（如既往未接受过他汀类药物治疗者与他汀类药物治疗者）或样本量的变化，可能导致依折麦布-他汀类药物联合治疗的效果不一致。

• PCSK9抑制剂：阿利西尤单抗（alirocumab）、依洛尤单抗（evolocumab）均为PCSK9抑制剂，可用于进一步降低血浆LDL-C以进行二级预防，以及用于心血管事件高危风险患者的一级预防。在使用血管内成像的试验中，在他汀类药物治疗的基础上加用PCSK9抑制剂，可促进斑块消退和稳定。

• Bempedoic acid：该疗法是一种ATP柠檬酸裂解酶抑制剂，可降低他汀类药物不耐受患者的血浆LDL-C水平和主要不良心血管事件。Bempedoic acid对斑块稳定或消退的影响尚未得到评估。

2. 生活方式改变

尽管饮食改变[如采用循证心脏健康饮食（如地中海饮食或终止高血压饮食）]仍然是预防和管理ASCVD的基石，但其对冠状动脉斑块消退的具体益处尚未在大型、对照良好的随机临床试验中得到证实。

如何全面评估斑块情况？

各种侵入性和非侵入性成像技术可用于评估整体斑块负荷和局部斑块特征。

1. 侵入性方式

血管内超声（IVUS）检查一直是临床试验中评估冠状动脉斑块负荷的传统标准成像技术。光学相干断层扫描（OCT）和近红外光谱（NIRS）是较新的侵入性方法，可用于更有效地评估斑块形态和特征。

• IVUS 

薄帽纤维粥样瘤（TCFA）被广泛认为是一种“易碎斑块”，其薄纤维帽通常＜65 μm。由于IVUS检查的分辨率有限，无法可靠地表征TCFA或进行详细的斑块成分分析。然而，IVUS提供了一种非常精确且可重复的方法来评估斑块负担。该方法中涉及到多个评估参数，包括动脉粥样硬化面积、总动脉粥样硬化体积（TAV）和动脉粥样硬化体积百分比（PAV）。临床中可以随着时间变化测量这些参数，以量化斑块的进展和消退。

• OCT

OCT提供了比IVUS更高的分辨率以及更详细的浅表动脉壁微观结构图像。OCT可以区分斑块形态（纤维斑块、钙化斑块或富含脂质的斑块）并估计纤维帽厚度。由于组织渗透性有限，OCT无法可靠估计动脉粥样硬化斑块体积。

• NIRS

NIRS可以对动脉粥样硬化斑块的脂质含量进行成像，提供了一个评估斑块成分变化的机会，这是使用IVUS无法实现的。

2. 非侵入性方式

冠状动脉计算机断层扫描血管造影（CCTA）是一种快速发展的非侵入性评估方法，用于评估斑块负荷和成分。其他非侵入性方法[如正电子发射断层扫描（PET）和心脏磁共振成像（MRI）]在冠状动脉斑块成像方面尚未有广泛应用。

• CCTA

CCTA是一种不断发展的模式，可使冠状动脉可视化，进而可准确地判定冠状动脉中是否存在不同亚型斑块（如钙化、非钙化或混合型），从而判断冠状动脉狭窄的严重程度。与IVUS相比，CCTA的优势包括：其为一种非侵入性方法；具有可视化多支冠状动脉的能力。不过，与IVUS相比，使用CCTA评估斑块消退和进展的良好对照、随机研究较少，且样本量均较小。同时CCTA分辨率低于IVUS，成像伪影可能导致斑块成分的错误分类。

• 心脏MRI

心脏MRI可以潜在地评估冠状动脉壁厚度、狭窄和阳性重构等特征。然而，与CCTA相比，由于需要更高的专业技术和更多的时间，心脏MRI并不常用于冠状动脉评估。此外，尽管心脏MRI对于冠状动脉成像的分辨率相对较低，但对于较大的血管来说，其分辨率是可以接受的。

• PET

PET可以利用放射性配体可视化斑块炎症和钙化区域。PET联合电子计算机断层扫描（CT）或MRI可提供额外获益。不过传统使用的PET配体（如氟脱氧葡萄糖）的心肌摄取限制了PET评估斑块特征的分辨率。此外，PET成像在斑块消退或稳定的常规评估中的总体作用仍处于起步阶段。

探索靶向脂蛋白(a)等的疗法，以降低残余心血管风险

当下，即使血清LDL-C水平显著降低，一些患者仍然面临着较大的心血管残余风险。因此，探索LDL-C水平降低后残余风险的治疗方法尤其重要。残余ASCVD风险的促成因素包括残余脂蛋白、脂蛋白(a)和心脏代谢因子，未来的试验可侧重于通过干预其他靶点[如脂蛋白(a)水平]来影响斑块消退和稳定，从而降低残余风险。

参考资料

[1] Sarraju A, et al., (2024). Atherosclerotic plaque stabilization and regression: a review of clinical evidence. Nat Rev Cardiol, doi: 10.1038/s41569-023-00979-8.