Lancet：三联抗血小板治疗的探索
2018-04-07 杨中华 脑血管病及重症文献导读
TIA和缺血性卒中症状发作后早期复发风险最高，随后逐渐下降，一直持续几周。尽管阿司匹林能够降低早期复发风险，双联抗血小板治疗更加有效。无论选择何种抗血小板药物，两种药物总比单一药物有效。Chance研究发现对于中国小卒中或TIA患者，24h内使用阿司匹林联合氯吡格雷优于单独阿司匹林，能够降低90天复发。
TIA和缺血性卒中症状发作后早期复发风险最高，随后逐渐下降，一直持续几周。尽管阿司匹林能够降低早期复发风险，双联抗血小板治疗更加有效。无论选择何种抗血小板药物，两种药物总比单一药物有效。Chance研究发现对于中国小卒中或TIA患者，24h内使用阿司匹林联合氯吡格雷优于单独阿司匹林，能够降低90天复发。
在急性二级预防中（acute secondary prophylaxis），如果双联治疗优于单药治疗，那么三联抗血小板药物强化短期治疗可能更具优势，能够更有效降低复发的绝对风险，而出血的风险可能不会太高。在一些机制验证和概念验证的体外或离体健康自愿者和既往卒中或TIA的研究（proof-of-mechanism and proof-of-concept studies）中发现，三联治疗比单药或双联能够更加有效地抑制血小板聚集、血小板-白细胞结合（platelet–leucocyte conjugation）和白细胞激活。一项慢性卒中的小型试验显示阿司匹林、氯吡格雷和双密达莫三联抗血小板（与阿司匹林相比）使用24个月是可行的，尽管会增加出血风险。在病例分析中，显示非常高复发风险（定义为双抗仍然复发）的患者长期给予三联抗血小板治疗是有益的。
2018年3月来自英国的Philip M Bath等在Lancet上公布了TARDIS试验结果，目的在于探讨强化抗血小板治疗（联合阿司匹林、氯吡格雷和双密达莫）对急性缺血性卒中的安全性和有效性。
该研究为国际、前瞻性、随机、开放标签、盲法终点的临床试验，纳入的患者为发病48h内的缺血性卒中或TIA。参与者随机给予三联抗血小板（首次为负荷剂量阿司匹林300mg，氯吡格雷300mg；随后阿司匹林75mg，氯吡格雷75mg，双密达莫200mg每天2次）30天，或按照指南抗血小板治疗（包括负荷量，单独氯吡格雷，或阿司匹林联合双密达莫）。ordinal主要终点为为90天内复发性卒中（缺血或出血）或TIA的发生率和严重程度。
从2009年到2016年间共纳入了3096例患者，因监测委员会的建议因此提前终止了该试验。强化治疗和指南治疗组复发性卒中或TIA的发生率和严重程度没有显著性差异（6% vs 7%; adjusted common odds ratio [cOR] 0.90, 95% CI 0.67–1.20, p=0.47）。相反，强化抗血小板治疗与更多、更严重的出血有关（adjusted cOR 2.54, 95% CI 2.05–3.16, p<0.0001）。
最终作者认为对于近期脑缺血的患者，强化抗血小板治疗未降低复发性卒中或TIA的发生率和严重程度，但是显著增加了严重出血的风险。不能把三联抗血小板作为常规的临床实践。
原始出处：
Philip M Bath，et al.Antiplatelet therapy with aspirin, clopidogrel, and dipyridamole versus clopidogrel alone or aspirin and dipyridamole in patients with acute cerebral ischaemia (TARDIS): a randomised, open-label, phase 3 superiority trial.Lancet. 2018 Mar 3;391(10123):850-859. doi: 10.1016/S0140-6736(17)32849-0. Epub 2017 Dec 20.
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