病例挑战：主诉：头痛、头晕4年，反应迟钝18 个月余

体温：36.4
血压：115 70 mmHg

性别：女

年龄：37
心率：68

呼吸频率：18

脉搏：68

主诉：头痛、头晕4年，反应迟钝18 个月余

现病史：
患者4年前初孕6周时无明显诱因下出现发作性头痛，部位不定，以前额部多见，双侧颞部也时有发生，疼痛呈搏动性，持续数秒自行缓解，仅在白天发作，不影响睡眠，每次发作均无先兆。同时有发作性头晕，伴视物旋转，偶视物重影，站立不稳，持续数秒钟亦可自行缓解。孕后1个月因胎盘老化(孕32周时)在当地医院行剖腹产术，期间血压为140~150/80~85mmHg(1mmHg=0.133kPa)。术后仍有发作性头痛、眩晕，性质同前，规律监测血压，多正常，偶偏高时服用卡托普利，曾出现低血压现象。2008年2月，患者逐渐出现右下肢无力，行走拖曳及踩棉花感，症状逐渐加重，易向右侧倾倒，并出现反应迟钝，记忆力、计算力、定向力下降。头颅MRI示双侧额顶部斑片状高信号，住院查红细胞沉降率偏高，抗心磷脂抗体及抗核抗体(＋)，行脑电图检查示轻度异常。诊断脑梗死。经治疗症状稳定，变化不明显。18个月前左下肢无力明显加重，行走步幅较小，有踩棉花感，行走不稳，需人搀扶，情绪稍低落，小便稍急，无尿频、尿痛，体重减轻10kg余。患者平素手指末端曾有发作性苍白、青紫、潮红，伴有局部麻木、疼痛，遇暖后很快缓解，持续几分钟至十几分钟。

既往史：
既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病病史，否认慢性支气管炎、胆结石、胆囊炎病史，否认传染病史，近期无感冒及腹泻等感 染病史，否认外伤及手术史。对海鲜、红酒等食物过敏，否认药物过敏史。

个人史：
原籍出生长大，否认到过疫区和疫水接触史，否认有毒物质、放射性物质接触史，否认嗜烟酒及其它不良嗜好。

婚姻史：
27岁结婚，育有一子，配偶及儿子均体健。

家族史：
否认家族遗传病史

月经婚育史：
14（4-6/28-29）量中等，未见血块，经期前后无不适，无痛经。

------------------------------------ 病例解析 ------------------------------------

抗磷脂抗体综合征是一种反复出现血栓栓塞和病态 妊娠事件，抗磷脂抗体阳性的系统性非炎性自身免疫性 疾病。GrahamHughes 首先报道；国内自1998 年以来 陆续有灾难性抗磷脂抗体综合征个案报道[共33 例)， 国外则有数百篇有关抗磷脂抗体综合征的个案报告和临 床研究，虽然有些研究病例数过百，但前瞻性研究较少。 札幌抗磷脂会议制定的抗磷脂抗体综合征诊断和分类标 准修订版(表1)，定义了不伴有其他自身免疫性疾病的原 发性抗磷脂抗体综合征及伴其他自身免疫性疾病的继 发性抗磷脂抗体综合征[5]，后者最常见于系统性红斑狼 疮[9]。抗磷脂抗体综合征的确切患病率尚不清楚，推测 普通人群的患病率为2%~4%，一半以上患者为原发性 抗磷脂抗体综合征，其中约10%后来诊断为相关性自身 免疫性疾病。灾难性抗磷脂抗体综合征以急性血栓性微血管病继 发多脏器衰竭和高病死率为特征。脏器衰竭与否取决 于受累血管的大小，血栓性微血管病变和继发于血栓栓 塞的缺血事件是发生脏器衰竭的主要原。Olguín- Ortega 等[12]报道的12 例灾难性抗磷脂抗体综合征尸检 结果均出现脑组织的血栓性微血管病变，该组病例大多 为年轻女性，从诊断抗磷脂抗体综合征至出现灾难性抗 磷脂抗体综合征表现平均间隔4年。由于脑血栓性微血 管病变的微观性，诊断需要病理学支持，目前相关报道 主要见于尸检报告，且以系统性、急性重症病变为主，尚 未见到慢性进展类型的报告，可能与该病早期极为隐 匿，目前无创性客观检查难以证实有关。本例患者DSA 仅提示病灶处有乏血管区，未见明显颅内动静脉狭窄、 闭塞，MRI示病灶分布无法用单支血管解释，脑活检示 间质淤血、灶性出血，是否脑部血栓性微血管病变尚处 于灾难性抗磷脂抗体综合征前期，还有待进一步证实。 目前尚无统一公认的抗磷脂抗体综合征病理学诊断 标准，抗磷脂抗体综合征有关的脑活检或尸检病理学资 料不多，迄今国内尚无抗磷脂抗体综合征人脑组织学报 告抗磷脂抗体综合征的诊断中抗磷脂抗体的检测至关 重要，主要包括3 种：狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体、抗 b2 糖蛋白Ⅰ抗体。Parkpian 等[18]报告入选的112 例泰国 系统性红斑狼疮合并抗磷脂抗体综合征的患者中，抗b2 糖蛋白Ⅰ抗体敏感度和特异度分别为57.1％和79.2%， LAC分别为44.8％和77.3％，抗心磷脂抗体分别为25.7% 和94.8％。 抗磷脂抗体综合征造成的神经系统表现多样，回顾 性研究显示30%~40%抗磷脂抗体阳性患者有血栓形成 病史，其中30%为动脉源性，而脑循环是最常受累的 动脉[22]，5 例青壮年(<45 岁)脑卒中患者中大约有1例与 抗磷脂抗体综合征相关。 多项研究显示脑梗死和短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack)是抗磷脂抗体综合征患者最常发生的动脉 源性血栓事件，约29.9%的成人抗磷脂抗体综合征以 脑梗死和短暂性脑缺血发作作为首发表现[28]，短暂性脑 缺血发作可表现为发作性黑朦、感觉异常、共济失调、运 动无力、眩晕。颅内静脉系统血栓形成也占有相当比 例。抗磷脂抗体综合征还可出现偏头痛、记忆丧失、意识 模糊、视觉障碍、腹部疼痛、认知障碍等非典型表现[7, 30, 31]。 Chapman等[32]报告23例原发性抗磷脂抗体综合征中发生 痴呆的13 例患者的年龄和aPL 水平显著高于非痴呆组， Gómez-Puerta等报告的30例原发性抗磷脂抗体综合征 相关性痴呆患者从原发性抗磷脂抗体综合征起病至诊断痴呆平均时间为3.5年。本例以发作性头痛、眩晕等短暂 性脑缺血发作症状起病至出现认知损害大约3 年。 抗磷脂抗体在血栓形成中的作用机制尚不明确，目 前认为抗磷脂抗体可能通过以下几种机制发挥作用：干 扰正常的内源性抗凝机制(膜联蛋白A5抗凝保护作用被 破坏、抑制蛋白C途径、抑制抗凝血酶)；结合并活化血 小板；作用于内皮细胞，并诱导黏附分子和组织因子的 表达；活化补体级联反应。 血栓栓塞性事件发生时的治疗原则与不伴抗磷脂抗 体综合征时相同，一旦诊断抗磷脂抗体综合征应该给予 预防性抗栓治疗。虽然目前推荐长期口服抗凝药物治 疗，但最佳疗程尚不确定。未发生任何血栓事件的抗磷 脂抗体阳性者，抗凝治疗的预防作用尚不明确，但应预 防性给予低剂量的阿司匹林。部分学者建议应用羟氯 喹和他汀类药物治疗，但目前尚缺乏临床试验的证据。 有病例报道利妥昔单抗、人免疫球蛋白可能对灾难性抗 磷脂抗体综合征有效，目前尚缺乏糖皮质激素、环磷 酰胺等免疫调节治疗抗磷脂抗体综合征后抗心磷脂抗体 水平的变化，以及上述治疗与抗磷脂抗体综合征预后关 系的临床试验研究。神经科医生应加强对抗磷脂抗体综 合征的认识，尽量同时进行3 种抗磷脂抗体检测，将有 利于早期诊断和给予适度的二级预防治疗，有效改善抗 磷脂抗体综合征的预后。