JAMA Neurology：大概率能恢复——脑外伤患者昏迷期间仍应继续生命支持！

外伤性脑损伤（TBI）是大脑组织的实质性损伤，可以短暂或持久地损害大脑功能。临床上疑似病例可以通过影像检查确诊（主要是CT检查）。初始治疗包括保持气道开放和维持足够通气、氧合和血压支持。严重的TBI患者通常需要接受手术，进行监护、记录颅内压。

与世界多数地区一样，在我国，TBI也是死亡和致残的常见原因。TBI最常见的病因包括：摔倒 （特别是在老年人和小孩）、机动车撞车及其他与交通有关的原因（例如自行车撞车，与行人发生碰撞）、搏击、体育活动（如, 运动相关脑震荡)等。

据统计，仅在美国，每年有290万人次因TBI前往急诊室就诊，并经常涉及意识障碍（DOC）。从既往经验来看，长期无意识或意识障碍的患者的康复后恢复的希望很小，因此在相当一部分病例中，医生都会决定放弃维持生命的疗法，从而导致患者死亡。

而这一做法又会反过来导致TBI患者的不良预后。因此，明确TBI合并意识障碍的患者相关初始或进一步治疗的方案十分重要。最近，发表在《美国医学会神经病学》（JAMA Neurology）上的研究对此进行了解答。

该研究为一项前瞻性、纵向队列试验，分析了在创伤性脑损伤模型系统国家数据库进行登记的TBI患者。该数据库1989年1月4日至2019年6月19日31年期间，共有23个住院康复中心参与其中，涵盖所有进入住院康复的中度或重度TBI幸存者，并量化意识丧失、恢复相关因素。

主要对急诊室内格拉斯哥昏迷量表（GCS）、残疾评定量表(DRS)、创伤后失忆和功能独立(PAFIM)情况进行测量。共分析了17470名TBI患者，中位年龄为39（25-56）岁。其中，7547人（57%）经历了最初的DOC，2058名患者DOC情况（12%）持续到出院。

分析显示，与没有DOC的患者相比，持续DOC的患者往往更年轻、有颅内肿块效应、脑室内出血和皮层下挫伤、更长的急性护理时间。82%（n = 1674）的昏迷患者在住院期间恢复了意识。

在多变量分析中，没有脑室内出血和颅内占位效应可以分别降低32%、24%出现DOC的可能。2013年有DOC的患者中有803人（40%）最终完全或部分恢复意识。其中，年龄较轻、男性、无脑室内出血、颅内肿块效应和皮质下挫伤与较好的功能结果相关。同时，研究结果在30年的数据中是一致的。

本研究发现，大多数TBI患者最初会发生DOC，但大多数持续存在DOC的患者在康复期间恢复了意识。这种恢复轨迹可以为急性和康复治疗决策提供参考，并提示在考虑对TBI和DOC患者撤销生命支持或停止护理时应谨慎。

参考文献：

Kowalski RG, et al . Recovery of Consciousness and Functional Outcome in Moderate and Severe Traumatic Brain Injury. JAMA Neurol. 2021 Mar 1. doi: 10.1001/jamaneurol.2021.0084.