AAN 2014：有关难治性癫痫的治疗选择

本届AAN提出了关于难治性癫痫的相关治疗措施的建议指南，重点概括了包括新型抗癫痫药物在难治性癫痫（包括局灶性以及部分性发作）中的推荐与应用、癫痫相关手术、以及着重推荐了对于非手术适应症患者的相关替代治疗方法（特别是关于VNS迷走神经刺激术的应用范围作出了比较明确的界定）。

1、明确指出新型抗癫痫药物与传统抗癫痫药物相比疗效基本近似，新型AEDs的主要优势在于不良反应明显减少、所以能够显著提高癫痫患者的生活质量，但具体应当选择何种抗癫痫药物需要依据每位患者的具体情况而定。目前已有近20种抗癫痫药物，本次AAN有报道对目前在临床上应用较为广泛的七种第二代新型抗癫痫药物加巴喷丁、拉莫三嗪、托吡酯、奥卡西平、左乙拉西坦与唑尼沙胺进行荟萃分析，分别针对不同种发作类型进行不同等级证据的推荐。

有关部分性发作方面：对于成人难治性部分性发作，认为以上七种新型药物均可以作为有效的添加治疗，推荐等级A级；对于儿童难治性部分性发作，认为加巴喷丁、拉莫三嗪、托吡酯、奥卡西平为可能有效的添加治疗药物，推荐等级A级；另外认为拉莫三嗪、托吡酯以及奥卡西平可以考虑作为单药治疗难治性癫痫的推荐药物。

有关全面性发作方面：认为只有托吡酯可以作为成人与儿童难治性全面性强直阵挛发作的治疗药物，推荐等级A级，其他几种药物的推荐证据均不足；还指出拉莫三嗪与托吡酯可以考虑作为LGS综合症中相关跌倒发作的推荐治疗药物，推荐等级为A级。同时指出，长期应用抗癫痫药物可能影响到患者的骨健康，应当在治疗过程中密切注意监测患者的骨密度水平并注意钙质的补充。

另外，还在相关热点报道（highlights）中对第三代新型抗癫痫药物：Eslicarbazepine、Perampanel以及Ezogabine的作用机制与临床优势进行总结，如指出Eslicarzepine作用机制与OXC及CBZ相似、均作用于电压门控钠离子通道，该药已获得批准作为成人部分性发作的添加治疗药物，不良反应少、药物半衰期长、每日仅需一次给药，且无需进行血药浓度监测；Perampanel具有AMPA非竞争性拮抗剂的新型作用机制，也已获得批准成为成人部分性发作的添加治疗AEDs，同样由于代谢半衰期较长而仅需每日一次给药；Eslicarzepine与Perampanel这两种新药在孕期服用安全性均较为良好。Ezogabine具有钾离子通道开放剂（类似于KCNQ通道活化）的作用，一般需要每日三次给药，并特别指出长期服用Ezogabine可能引起色素改变而发生口唇、甲床等部位的蓝色皮肤样综合征以及眼球活动障碍，在服药过程中应当予以监测。另有研究还提出大麻素可能在抗癫痫治疗中获得疗效并且耐受性良好。

2、系列报道均提出癫痫手术需要严格掌握指征，指出部分性发作为手术最明确的适应症类型，对于表现为全面性发作、或者痫性发作产生于重要脑功能区域的患者，认为手术并非适宜的选择。在决定患者是否需要手术前应当进行严格的术前评估以进一步明确致痫灶范围，同时指出大部分患者在接受手术治疗后仍然需要维持药物治疗，只有部分可以在后期逐渐减药甚至停药。

3、作为本次AAN推荐的重点、认为VNS是一种可以与新型抗癫痫药物相比拟的、安全有效的治疗手段，有关迷走神经刺激术，作出以下几点建议：①认为对于儿童药物难治性癫痫（包括部分性与全面性发作），如果明确患儿不符合癫痫手术的适应症，可以考虑将VNS作为可能有效的替代治疗手段。②认为VNS对部分患者可以起到改善情绪、如控制抑郁发作等额外治疗作用。③VNS产生的治疗效果可能获得较长时期的维持，由此可以弥补药物治疗存在蜜月期效应的缺陷。④有关VNS设备参数调整方面、目前还没有最佳参数设置的相关推荐，但暂不推荐高速循环的设置模式。 ⑤如果在患者出现先兆的早期即应用VNS设备进行相关磁刺激干预、可能可以有效阻断后期的癫痫发作进程。⑥有研究报道VNS治疗可能可以减少癫痫相关SUDEP的发生率，特别是对于合并睡眠呼吸暂停的个体可以推荐VNS作为辅助治疗手段。⑦对于儿童患者，接受VNS治疗可能较成人容易出现伤口感染的风险，对此应当提高警觉意识。同时指出了VNS可以作为儿童难治性癫痫以及LGS综合征等癫痫性脑病的治疗选择。

4、highlights中一项有关经颅直流电刺激（tDTS）对颞叶癫痫患者认知功能与抑郁情绪影响的随机、双盲假对照研究结果显示，tDTS刺激通过调节皮层兴奋性、安全有效地改善了TLE患者的抑郁症状，且耐受性良好、患者在接受刺激后未出现发作频率的增高或发作间期放电频率的增多；但该项研究结果未显示tDTS能够改善患者的工作记忆或其他情景记忆的评分。