椎-基底动脉开窗畸形合并动脉瘤血管内栓塞术后并发脊髓梗死一例

患者女，7岁，因突发头颈部疼痛2d于2015年1月8日由外地转入上海第十人民医院。患者于2d前晚间睡眠时无明显诱因突发颈部剧烈疼痛、僵硬感，随即疼痛放射至头部，无呕吐、四肢麻木及大小便失禁。于当地医院急诊行头部CT检查，发现桥脑前方蛛网膜下腔出血（图1），予以止血、镇痛等保守治疗后2d转至我院进一步诊治。

图1发病后2hCT，显示桥脑前池蛛网膜下腔出血

入院时体格检查：意识清楚，格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分15分，颈部强直，四肢及躯体深浅感觉、运动等检查均正常。入院后立即行全脑DSA检查，发现椎-基底动脉结合部开窗畸形合并1个囊状动脉瘤（图2，3），大小为1.5mmX2.5mm，瘤颈比<2，遂急诊行支架辅助下动脉瘤栓塞治疗。术前予以阿司匹林200mg及氯吡格雷300mg负荷量顿服。

图2双侧椎动脉同时造影，显示椎-基底动脉结合部开窗畸形，其近端动脉瘤形成；图3三维DSA，显示动脉瘤位于开窗畸形近端的桥动脉上

在全身麻醉下，采用Seldinger技术行双侧股动脉穿刺，其中右侧置入6F血管鞘，左侧置入5F血管鞘，以35mg肝素团注行全身肝素化，之后每小时追加半量，并监测与维持术中活性凝血时间为250~300s。使用5F导引导管超选置入左侧椎动脉，F导引导管超选置入右侧椎动脉，先将支架导管输送至左侧椎动脉并释放Enterprise4.5mmX22.0mm（Cordis公司，美国）支架，使其覆盖开窗畸形的近端，远端接近基底动脉起始部；随后在右侧椎动脉内置入支架导管，并将SL-10栓塞微导管在微导丝引导下，超选置入动脉瘤腔内，先填入1枚2mmX40mm弹賛圈（Microvention公司，美国，图4），发现弹簧圈部分突出至右侧椎动脉内，遂经右侧支架导管释放第2枚Enterprise4.5mmX22.0mm支架后，继续填入第2枚2mmX40mm弹弹圈（Microvention公司，美国）仍发现弹簧圈突入右侧椎动脉内，故于右侧椎动脉内释放第3枚Enterprise4.5mmX22.0mm支架，显示弹簧圈被压缩至瘤腔内，随后继续填入2枚2mmX40mm弹簧圈。

图4在双侧椎动脉内支架保护下行弹簧圈栓塞动脉瘤

填塞完毕后见动脉瘤基本不显影，但考虑左侧椎动脉仍有血流冲击动脉瘤，故于左侧椎动脉释放第4枚Enterprise4.5mmX22.0mm支架。复查造影显示动脉瘤被致密栓塞，枚支架位置满意，完全覆盖瘤颈部所在的开窗畸形近端桥动脉，双侧椎-基底动脉血流均通畅（图5，6），遂结束手术。

图5治疗后即刻造影，显示动脉瘤不显影，双侧椎-基底动脉血流通畅；图6术后重建，显示4枚支架展开良好，完全覆盖动脉瘤及其所在的桥动脉，弹簧圈被限制在动脉瘤及载瘤动脉内

术后患者意识清楚，但体格检查发现左上肢肌力0级，左下肢肌力I级，病理征阳性。复查头部MRI，见颅内散在点状缺血灶（图7），进一步查颈椎MRI，发现颈2~5水平呈缺血性改变（图8），予以扩容、抗血小板聚集、抗缺血自由基损伤等药物治疗。10d后患者左侧肢体肌力恢复至II级，出院进一步行康复治疗。2个月后在当地门诊随访时，左上肢近端肌力IV级，远端肌力III级，左下肢肌力V级。

图7术后第2天头部MRI轴面，显示右侧尾状核、左侧枕叶多发点状缺血灶；图8术后第2天脊椎MRI侧位，显示颈2~5水平脊髓缺血伴水肿改变