心肌标志物的临床应用

临床常用的心肌标志物有AST、CK、CK－MB、LDH、HBDH、Mb、CK-MBmass  hs-cTn其中前五项为传统的心肌酶谱，由于其特异性及灵敏度不高，已逐渐被临床所淘汰。而hs-cTn、Mb 和CK-MBmass作为目前对AMI诊疗较为有效的心肌标志物已被临床所重视。下面对它们的特点及临床应用做个简略的介绍：

 一、心肌损伤的首选标志物----高敏肌钙蛋白(hs-cTn) 

随着临床应用研究的不断深入以及检测方法(试剂)的不断改进，cTn检测对AMI患者的敏感性和特异性日益提升，逐步取代CK—MB等“心肌酶谱”，成为临床诊断AMI的主要心脏标志物。全球心脏病学专家在2007年第2版和2012年第3版心肌梗死通用定义中推荐将hs—cTn作为首选心脏标志物。hs—cTn在诊断心肌损伤(包括AMI)中的重要作用得到广泛认同。

1对于心肌损伤的特异性和敏感性最佳

hs—cTn较传统检测方法的检测低限低10～100倍，敏感检出各种原因导致的微小心肌损伤。在心肌损伤后的3-6h可检测到血中浓度明显升高，约24-48h达峰值，窗口期长（7~14d）， 可检出迟到的心肌梗死和一过性心肌损伤，发病后3 h以内2次检测对诊断心肌梗死的敏感度可达100％。一次检测值对心肌梗死的阴性预测值>95％。若胸痛发作后6h血中hs-cTn不升高，可以排除AMI。

2hs-cTn是进行危险分层的首选标志物

hs-cTn增高以及增高变化程度与之后的心血管事件明显相关，长期连续观察更有价值。分析hs-cTn的检测值结合变化率有助于预测长期的心力衰竭或心血管事件的发病率或病死率。研究表明急诊胸痛患者如人院即刻hs-cTnT<5ng／L且无缺血性心电图征象，30 d内心肌梗死或死亡风险最低，阴性预测值分别为99．8％和100％，患者心血管事件发生率显著降低。

3用于评估患者的溶栓疗法成功与否

溶栓成功使冠状动脉复通后，cTn还会继续上升，使峰值前移（提前至发病12h内）。

4可用于非心脏手术患者，围手术期的心肌缺血、心脏介入治疗后的观察。

可敏感的反应手术中各种原因导致的微小心肌损伤。据2012年指南建议，若经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后3—6 h以及12 h的hs—cTn检测值超过99％参考值上限5倍以上并有相应影像学改变，可诊断PCI术后肌梗死；冠状动脉旁路移植(CABG)术后48 h hs—cTn检测值超过99％参考值上限10倍以上并有相应影像学改变，可诊断为CABG术后心肌梗死。

5判断再梗死

升高相对较晚判断再梗效果较差。

下面是2015年高敏心肌肌钙蛋白在急性冠状动脉综合症中的应用中国专家共识的几点建议及临床应用流程图（图一）。

建议1、hs-cTn应该能够在50%以上的表面健康人群中检测到cTn，参考范围上限第99百分位值的检测不精密度cv≤10%(目前我院检测hs-cTnT为罗氏第二代敏感电化学发光方法，可在75%-95%的表面健康人群中检测到cTnT。参考上限为14ng/L)。

建议2、cTn的急诊检测周期应努力达到<1 h，满足临床需求。

建议3、若心电图无明显异常或心电图改变不足以诊断AMI，hs-cTn仅略高于参考范围上限，可2-3h后复查hs-cTn，若相邻两个时间点检测值的变化小于20%，可基本排除AMI等急性心肌损伤；若变化大于等于20%，可考虑NSTEMI的诊断。

建议4、hs-cTn检测结果增高提示心肌损伤，但不一定都是心肌梗死，心肌损伤的病因应根据临床情况具体分析。

建议5、临床胸痛的疑似ACS患者，若心电图已出现ST段抬高，甚至有病理性Q波。结合病史可考虑AMI诊断，不必等待hs-cTn检测结果。

（图一）高敏心肌肌钙蛋白在急性冠状动脉综合症中的应用（罗氏hs-cTnT电化学发光第二代敏感方法）

注:经上述步骤，不能排除急性心肌梗死，仍高度怀疑有临床指征，或缺血症状再次发作的患者，可于12-24h重复检测。

二、心肌损伤的早期标志物------肌红蛋白（Mb） 

1出现时间最早，灵敏度高,但特异性较差

肌红蛋白主要存于横纹肌（心肌、骨骼肌）细胞中，因其为小分子物质，当心肌细胞发生损伤时，Mb是目前最早进入血液的生物的标志物。AMI后0.5-2h即可在血中出现，6-12h达峰值，24-36h内降至正常。但因肌红蛋白在骨骼肌中也有表达，故骨骼肌损伤时也可有大量肌红蛋白释放，其不具有心肌特异性。

2-12h 内判断AMI阴性预测值极高

如果Mb 在4小时内还没有升高 ，则有急性症状的病人患AMI的几率相当低，可排除急性心肌梗死的可能性。

3估测心梗范围：

可根据其动态变化曲线早期估计，Mb峰值小于参考值上限10倍，高峰期持续时间短的患者，心梗范围较小，而Mb峰值大于参考值上限10倍，高峰期持续时间较长或呈双峰、多峰的患者，心梗范围较大。

4是判断再梗死的良好指标

由于Mb半寿期短，峰值持续时间短，故Mb测定有助于在AMI病程中观察有无再梗塞或者梗塞再扩展，如峰值期持续时间较长，超过24小时，恢复正常缓慢，超过4天以上，或下降过程再度升高形成双峰、多峰，则提示可能发生心梗延展或新的部位又发生心梗。

5溶栓再通的判断(准确性可达95%以上)

①溶栓开始后2小时内，Mb增加的数值超过150ng/ml•小时 ；②溶栓后第一次Mb和2小时后Mb相比增加4-6倍；③实施溶栓或介入疗法后90min，无再灌注损伤，将出现一迅速上升和下降的冲洗小峰，达峰时间小于6小时。

6预测预后

Mb升高程度及持续时间与心梗预后密切相关，其中峰值升高显著，在血液中持续72-96小时的患者预后不良，死亡率较高；而峰值低，发病24小时即恢复正常的，预后良好。

三、CKMB质量（CKMBmass） 

1检测的敏感性和特异性都大大高于CKMB活性

CKMB的质量测定排出了活性测定中的方法学局限（B亚基的干扰），使得敏感性和特异性都大大的提高。

2在无法测定心肌肌钙蛋白时 ,CK-MB 质量也是可以被接受的替代标志物

3浓度与心肌梗死的面积及预后评估有一定的关系

4能用于判断再灌注 （ 峰值出现时间接近Mb）

5能测定再梗死 （ 优于cTnI）

再度升高形成双峰的时间早于cTnI

小结：在早期（症状发作小于6小时）AMI的诊断选择hs-cTn（分别于入院即刻和2-3h后采血观察两次检测值的变化幅度）和Mb（主要用于排除诊断）更加有利于早期诊断及启动治疗，在症状发作超过6小时的患者明确诊断只选择hs-cTn就可。进行危险分层和预后首选标志物为hs-cTn ，如有心衰可能加测NproBNP的检测。在判断是否有再梗方面首选CK-MBmass和Mb，在判断溶栓是否成功方面建议选择Mb和CK-MBmass。当然这些指标的升高也存在一些非病理性因素，尤其是Mb的干扰因素较多，如临床遇到和病人实际症状不符的情况可以与检验科沟通，共同发现问题、解决问题。总之临床应用这些心肌标志物前，对它们各自的特性应做到准确而全面的把握，再结合患者就诊时的不同状况灵活的选择合适的指标，采用点检测并结合动态监测，才能使它们的临床应用价值得到充分的发挥。