Fit AML患者中国方案探索

🌟内容亮点：
1.Ven+Dec，治疗年轻AML患者研究方案
2.45-65岁VA诱导，移植巩固研究方案
3.Ven+Dec/AZA+Acla 研究方案
4.Ven+AZA+阿糖胞苷 研究方案

QA文字稿：

本期通讯总结：肖雨 云南省滇南中心医院

讨论一

洪鸣教授提问：

问题一：您的方案设计是1-2个疗程的诱导进入巩固，巩固是继续用原方案还是用标准的治疗方案？

问题二：年轻患者初诊时虽然是个低危或中危患者，也存在unfit的情况，那这类型患者是不是也有尝试过类似这样的方案，也可以取得跟“3+7”一样好的疗效或者是更优的疗效吗？

陈苏宁教授解答：

针对第一个问题回复：这是我当时设置的第一个比较正式的临床试验，当时设计的时候，我觉得还没有做的很好，而且受到很多因素的影响，包括一些计划参加的单位，后面其实没怎么入病例，提了很多的建议，所以会有很多的妥协。维奈克拉联合地西他滨诱导一个周期没有缓解可以进入第二个周期，或者原方案获得缓解以后就进入中高剂量Ara-c巩固后再去接移植，我们当时是这样设计的，但现在我会觉得可能有些患者维奈克拉、地西他滨诱导缓解或者达到复合缓解后，后续也许可以两药联合之后直接衔接移植，当然，在真实世界也可以根据MRD或者其他情况再决定是否加入一些靶向的药物，都是可行的。

针对第二个问题回复：我们这一组病人瞄准的是高危组的病人，因为我觉得高危组的病人变革的迫切性更大，低危组的病人可能还好，低危组患者标准的“7+3”可以CR率达到80%-90%，中危组的患者可以达到70%左右的复合缓解率，所以变革的迫切性相对要弱一点，维奈克拉联合去甲基化药物在高危组都有么好的效果，在中低危组、对绝大多数的分子亚型应该表现会更好一些，而且安全性应该也优于我们的标准强化疗，也包括预激的化疗，除了t(8:21)我觉得缓解率不够高，但这类病人即使不缓解，好像也挺平稳的。

文钦教授提问：

问题一：我刚刚也是听了苏宁主任的方案，我就觉得在设计上确实是非常巧妙，因为刚好就集中到高危上面，而且确实也看到了他的疗效，方案的局限性在于好像是对单核还有末重排的基因效果不好，那样本扩大的时候是不是会去剔除这类预知效果不好的患者，比方说单核会不会在这个方案的基础上去添加x，这是我自己的想法。

问题二：在用去甲基化药物联合维奈克拉整个诱导过程中，病人难免也会发生感染，也会用到抗真菌的药物，因为要做多中心的话，那这个时候的疗程和剂量怎么统一？另外，当维奈克拉用到21天的时候骨髓抑制就非常重，这时候骨髓也很空虚，那这个时候要不要做到28天？我看方案是标准的设计，所以我觉得要做多中心的话这些方面很难去做到平衡。

我觉得方案还是很好的思路。

陈苏宁教授解答：

针对第一个问题回复：针对KMT2A rearranged的病人，去甲基化药物联合维奈克拉可以知道他的疗效。那比较弱的病人，我们该怎么办？我确实觉得即使是对KMT2A rearranged的病人，7+3也不会优于VA，也许“7+3”+维奈克拉可能会有更好的效果，因为维奈克拉治疗最大的优点不是像“7+3”或者高剂量的阿糖胞苷全部投入后就等着疗效，它其实是长程的治疗，也许我们可以在第8天、第14天做个骨穿来评估他的反应，通过这个反应再增加第三药；我觉得在未来真实的临床经验设计可能就不能够过于有太多的选择，后面就很难分析了。

针对第二个问题回复：做临床试验是需要严格限制用药的方案,比做临床实验设计的时候浓度的测定可能就要排除；第二要把抗真菌药物的使用控制在合理甚至非常低的比例，可能各个病区的条件会不一样，我自己治疗的病人不加唑类药物，好像感觉也还可以，但是也有突破的，但感觉发生率是非常低的，不太主张进行剂量的调整或者加唑类药物或者是做浓度的测定，来根据浓度调整，临床实验更要求执行相对更固定的方案和用药时间；

黄欣教授提问：

问题一：我们也非常羡慕您的平台，分子遗传学的结果72小时内就可以出来，这样您在设计方案的时候就可以获得分子遗传学基线的特征，这样就便于把高危的病人筛选出来，加入到您的临床研究里面。那我们现在也看到了有不错的疗效，我们在分层的时候发现有一些亚组是不尽人意的，包括FLT3-ITD这个亚组，无论是从VIALE-A研究的解读，还是我们自己中心的一些真实数据，我们发现FLT3-ITD亚组的用VA方案的MRD转阴率和OS似乎都会弱于其他分子亚组。我在您早年的设计当中，您的研究都是和VIALE-A研究的定型的、非常超前的一些研究设计，未来做三期会不会把FLT3-ITD阳性的这部分病人在早期就加上FLT3抑制剂，对他的MRD阴转率、OS会更多一些，因为在您之前的方案设计的第二个Cycle里，您的第二个队列里面是提到了加400毫克的索拉菲尼。

问题二：高危的病人，很多患者起病的时候会合并有高白，还有一部分病人会有一些高危免疫的marker，比如像CD56分子；在您的研究设计里面这部分患者在巩固治疗的过程中，有没有对髓外的评估，包括髓外、中枢的预防的设计，还有些病人侨接异基因造血干细胞移植之后,有没有移植后复发的疗效评价，哪一些更容易髓外复发。

问题三：您的方案可以给我们带来很多学习的机会，给我们很多的提示，我非常想了解的更多一些，我们中心这个方案似乎也搞不定KMT2A rearranged，但就像您说的确实可以侨接移植，比较安全平稳的过渡，我们中心还会在您两药的基础上加高三尖杉，但最后这部分病人还是需要移植。国外在FIT AML研究里面，会加KMT2A rearranged的抑制剂，我们国内现在暂时没有，那您后面的三期研究里会不会把KMT2A rearranged的剔出来，把方案里获益最大的患者保留到“3+7“里面，需要给一些效果不太好的重新设计方案，包括有单核或者KRAS信号通路的，薛胜利教授那边也有加西达苯胺的一些方案，我们会让从您方案获益最大的患者来遵循方案。

陈苏宁教授解答：

针对第一个问题回复：FLT3的问题，在接下来的对照研究当中我们好像没有把FLT3抑制剂写到里面，主要也是担心靶向药物的加入会干扰到我们对一些类型效果的判断，临床实际的病人或不加入临床实验的病人我也未必一定要加，我会在14天左右做骨穿，看到疗效不好的病人再考虑；因为，从VIALE-A的研究当中，FLT3突变的病人似乎好像一周期的CR率要到80%左右，第一周期的安全性跟疗效相比同样重要，甚至更为重要。在真实的临床实践病例中，即使他有FLT3-ITD，我也不一定会加，可能会在中段做评估，效果很差的会加，效果好的，即使加也会把维奈克拉减量，来减少对我们造血重建的影响。

针对第二个问题回复：髓外的问题，我们42例病人当中没有见到移植后髓外复发，但是血液学复发确实比较常见，我们虽然一年的生存90%多，但对高危的病人很难完全堵住复发的问题；我觉得第一目标能安全的控制下来顺利做移植，接下来我们的任务还不是复发，首先还是要尽可能降低GVHD，再之后是复发、慢排、长期的生存问题。

针对第三个问题回复：要不要把KMT2A rearranged单独拎出来，似乎从里面获益不大。我觉得反应没有那么高，但获益也很大。因为我觉得强化疗的缓解率肯定不会高于维奈克拉联合AZA两药规范应用的缓解率，安全性会有更大的差距，我觉得这样的方案，VEN +AZA也好，VEN +DEC也好，对KMT2A rearranged的病人其实还是很有帮助的，虽然有效率会略低一点，那这时候我们该怎么办？等待新的药，国内有公司应该准备要做一期的研究了，很期待这类药物对KMT2A rearranged,对FLT3-ITD、NPM1，很期待这些药物的贡献，同时我觉得对KMT2A rearranged的病人也要注意其他的一些可能性，因为这类病人FLT3突变还是蛮常见的，我觉得不应该把KMT2A rearranged从当中拿出来，而是应该打个补丁，未来我们通过提前的疗效判断进行调整，因为维奈克拉的治疗跟我们传统化疗不一样，传统化疗一股脑投进去，就像掷完骰子就等结果了，维奈克拉是更长的过程，我们中间还有机会做动态的调整。

余国攀教授提问：

问题一：非常感谢苏宁老师，非常好的研究设计，这是一个很有前瞻性的研究，很远见，从我们NCCN的指南里面以前老年的高危组的病人，我们维奈克拉联合方案作为一线的治疗，现在把大于18岁的年龄界限剔除了，高危组的没有了，这样的病人我们都可以选择维奈克拉联合的方案，一些工作我觉得是很前瞻性的，而且从他们的研究中也探索出来一些基因、分子生物学、细胞遗传学上对疗效的影响，为我们后期精准的治疗也提供了很大的便利，但是像后来大家探讨的问题，将来以后整个中心数扩大了，三天之内把遗传学的数据能拿到，其实不是很多中心能做到的，那入组的中心会受到一定的限制，那能不能把适应症更加扩大化，像ELN这类低中危的病人除了维奈联合，除了结合因子的预后相对差一些，总体疗效都是不错的，低危的属于病人问候中高位置相比的话，它的MRD转阴率、反应率都显著高一点，中高危的患者在三期时是不是可以把用药方案扩大到和3+7方案进行比较，更多的中心能纳进来，在将来的分析中按低中危的病人，遗传学异常的患者那些从化疗中获益会更大一点？包括NPM1会不会更加精准？也可以比对我们3+7的一些方案中所问的克服的一些问题。

问题二：针对高危组的病人后续通过化疗，陈老师他们的研究里面就一两个疗程的VA方案缓解之后就进入中大剂量的阿糖胞苷强化巩固然后进入异基因造血干细胞移植，但是国内、国际上一些研究是用持续的维奈克拉联合方案治疗/化疗来调节移植和再侨接移植，总体的疗效是相当的，反而整个病人移植的相关死亡率会更加获益，那这些病人将来在中间需不需要再做一些中大剂量的阿糖胞苷的强化巩固还是直接选择维奈联合的方案进入，比如2-4个疗程的治疗之后进入移植的问题，另外将来不进入移植病人要怎么办？是不是继续维奈的方案打下去，毕竟是FIT病人，我们是不是要回到以前FIT的模式，中大剂量阿糖胞苷强化巩固2-4个疗程之后进行维持治疗，哪种方式会更好一些？这个研究中病人移植之后要不要做维持治疗？维持治疗方案要不要选择VA方案？

陈苏宁教授解答：

针对第一个问题回复：其实我完全同意低中危的年轻成人应该去试维奈克拉联合HA的安全性和有效性。我们有一个对照研究，应该入了一大半病人了吧，显示7+3和维奈克拉联合地西他滨的疗效应该是基本相当的，高危组维奈克拉应该表现会更好，t(8:21)确实还是标准7+3反应率会更高一点，我觉得未来应该同时会在ELN高危组做对照研究，我们会跟我们苏州的友情来合作，请他们来覆盖全国参加研究的中心，样本运送到苏州实验室来做检测，不能做到72小时，96小时应该是可以做到的，但我想，也许一年、两年、三年，这种快速检测会越来越走进现实，因为技术上绝不是问题，是成本和人员的调配问题，技术上不是问题。

针对第二个问题回复：在维奈克拉联合去甲基化药物或化疗治疗后，获得缓解的中高危组的病人后续化疗不进入移植该怎么办？首先，我觉得对年轻成人ELN高危组不进入移植是非常非常可惜的，这类病人要么不能缓解，即使缓解，缓解期也是有限的，目前来看，移植是唯一获得长期生存的手段，如果不能做移植，那说明他对移植的认识存在很大的误区，误区我们可以通过反复的思想工作去交流。但如果经济上、身体上不能耐受这的病人做高剂量化疗，表现不会比维奈克拉联合HA会更好，当然我们也可以根据治疗过程当中的治疗反应，有没有最新治疗靶点、MRD表现，包括文献当中各种分子亚型的敏感性，也许可以帮助我们来选择维奈克拉联合HA化疗，或者我们化疗跟维奈克拉组合也许会稍好点，但整体来看这类病人不接受移植可能是不合适的，因为确实可能达不到长期的生存，但有点武断，但应该是这样。维持治疗，接受异基因移植之后，我觉得维持治疗第一选择还是有没有推行治疗靶点。如果接下来没有泛靶向的一些药物，包括维奈克拉、去甲基化药物，包括一些tki也有它的重要价值，包括像吉瑞替尼在FLT3-ITD阳性的患者移植以后做吉瑞替尼维持治疗，两组的os差异不明显，无复发生存，吉瑞替尼组明显好一点，但为什么没有生存差异？吉瑞替尼组慢排发生率显然会更高一点，它其实也是个泛靶向药物，会上调基本效应，那接下来再根据患者癌变细胞有没有免疫逃逸来决定干扰素和DLI值不值得用或者代价会怎么样。

黄睿教授提问：在临床试验中，高危的患者移植后有一些核型，比如TP53突变、KMT2A rearranged、复杂核型，这些复发率其实也是比较高的，那在临床试验中是容许做维持治疗吗？

陈苏宁教授解答：我们当时临床实验并没有对维持治疗作出限定，而且在临床实践当中，这一个是非常个性化的领域，很难有规定，所以没有做规定。这42例病人中应该有33例患者做了异基因移植，之后的维持治疗也是变化比较多，不光是不同医院和不同治疗组的问题；

就我自己的病人变化其实也蛮多的，有FLT3-ITD阳性的用吉瑞替尼，阴性的也用着，有用AZA的，用DEC的，也有用维奈克拉的，真的很多很多，所以确实很难规定。

讨论二

洪鸣教授提问：是不是也有这种趋势，在20岁的年龄段当中，如果再做分层分析的时候，是不是偏高龄的患者就更为获益？

黄睿教授解答：我觉得应该是这样子的，但是我们本来就是个小样本的报道研究，再去进行分层估计也分不出差别，我们跨度是20岁，我们先看初步的疗效和安全性。

文钦教授提问：那会不会对于耐受性不强的老年人没有办法去耐受，也许大剂量的就比较适合，但对于年轻一点的病人没有去侨接巩固，MRD的情况会不会影响他后续的治疗效果，因为他本身只有小样本的研究，复发的观察期可能也不够长，有这么一个小问题。

黄睿教授解答：为什么选择两药？主要是兼顾疗效和安全性；毕竟两药的安全性会比三药更好，我是这么考虑的。我们做了回顾性分析，从初步来看缓解率和MRD都不差，刚才洪鸣教授说CAG对比VA，我们也做了多中心的回顾分析，是一个匹配分析，我们看到98例的患者从缓解率和MRD转阴率都是VA会更优，当然如果跟三期方案在某些患者来讲我觉得不好讲，因为也还没有看到这方面的数据，但我们在巩固这个地方就做了空间，如果您觉得MRD不太理想的话，我们可以再转到化疗，所以也是在地方有所考量。

余国攀教授提问：针对化结合因子白血病的病人，你们会不会剔除？因为现在从多个研究中可以看到VA方案对AML ETO的病人效果不好，但这些病人恰恰从我们的化疗中是获益的，这样是不是可以设置一定排除标准比较好？

黄睿教授解答：其实从大多数的医院来讲，病人来的时候很多结果还没有出来就上治疗了。有这方面的考量，所以我们VA就先上，如果患者能缓解,像t(8;21)/inv（16）（p13.1q22)这些患者我们后续还是选择大剂量阿糖胞苷作为巩固治疗，我觉得也可以弥补va在一类患者中疗效稍差的不足。

陈苏宁教授总结：其实我觉得确实选的群体也很有意思的，因为在成人AML患者中，可能2/3的病种是缓慢进展而来，与各种各样突变为主的病人，1/3是融合基因，45-65岁融合基因的病人相对会少很多，也许我们75%-80%的人，但我想黄主任也看看数据，可能更多的病人真的是经过十几年，二三十年演化而来的，类似DNMT3A、RUNX1、各种各样突变为主，融合基因相对更少，这类患者其实我觉得确实会从维奈克拉的方案当中获益会更多，特别假如说他是典型的倍增时间比较慢的病人、白细胞还不是很高，还没有获得像FLT3、KNARS，至少一部分人没获得，这时候我觉得他的治疗效效果会更加的好，很有意思。

讨论三

文钦教授提问：我们在使用的过程中就觉得后续的长疗程方在面在老年的患者就涉及到不会做移植，那我们后面怎么办，我待会也要请教一下我们各位教授，我们这个方案在前期是看到很好的效果，那方案就这样用下去吗？要几个疗程合适？

洪鸣教授解答：当时设计的是1-2个方案的巩固，写方案的时候是写了2-4个方案，1-2个疗程的诱导，2-4个疗程的巩固，但目前实践下来大部分的患者在CR之后能做到4-5个疗程的巩固，依从性比较好的，真正入组的患者效果也比较好的，患者都能够做到，后续也是我跟您想法一样，觉得心理没底，不知道后面是怎么弄，近期各个中心，包括国外的各个中心围绕维奈克拉也在讨论维持方案，我看我们社群也讨论了好多次，综合像国外的这些研究结果，比如MD Anderson的几个研究结果，年轻的患者也会加比较强烈的化疗，加上维奈克拉诱导和巩固之后有一年左右的维持治疗，有的方案是28天一个疗程不间断维持一年，或者VA是吃14天停14天的方案维持七个疗程，也是刚刚申请完临床实验的号。这部分诱导治疗缓解达到CR的患者，我自己设计的是如果能够达到四次的MRD至少是流式阴性就进入维持治疗阶段，目前设计的是维奈克拉用两周停两周，一年的周期，现在还在随访当中，已经入组了五六例患者，看看能不能得到生存方面的获益。

黄睿教授提问：我刚才看到的是回顾性分析，已经有51例了，ORR有70%，我在想如果va加上阿柔比星应该是会有更好的缓解率或者MRD转阴率，因为刚才过得比较快，想问一下这一块；另外是缓解后的后续治疗，我自己在老年患者是非常倾向于他们去做移植的。但实际上在临床实践中推动也是非常困难，因为很多患者还是考虑到年龄，或者说比较畏惧；我们现在在劝这些患者做移植的时候会碰到一些困难，我们只能说年轻患者是完全没有阻力的，我们跟他介绍他是肯定会做的，老年患者需要更多前期的效果做的好的患者，他看到了能够去接受，总体上来讲移植是这些FIT的老年患者比较好的缓解后巩固治疗的手段。

洪鸣教授解答：确实是像你们所说老年患者做移植的方方面面的支持，而且依从性相对来讲确实比较差，我们心里面倒是不怕的，但是患者心里面还是非常害怕的，之后我们方案涉及的还是原方案的巩固，我刚才跟文教授讨论的也是原方案巩固4-5个疗程至少能够达到MRD阴性，四次之后进入维持治疗再观察一下，如果愿意做移植，符合移植指针的、条件也符合的这些老年患者，是有部分患者同意做移植的，但其实移植的比例是很低的，这条路走的是很困难的。

余国攀教授提问：这些老年unfit的病人在缓解之后，后续维持治疗的选择的问题，当然就说针对老年人，后续能进入移植，其实是针对我们指南来说，不管低中高危，我看到最新的指南都可以推荐进入移植，当然现在很多的病人因为各种因素真正做移植的比例是很低的，所以这些病人后续的维持治疗，是持续我们前期有效的方案持续打下去，像VIALE-A、VIALE-C系列数据是持续打下去，还是中间要不要对中低危化疗敏感的病人做一些化疗的巩固，之后再做一些敏感药物的维持，而且维持到底是就几种方案的持续维持，还是说几种方案的交替维持？

陈苏宁教授解答：我觉得对老年患者来讲缓解后的治疗确实蛮困难的，这个领域探索比较少，我个人觉得异基因移植还是非常重要的，像我自己负责的舱里面现在有个72岁的老年男性在做单倍类型的移植，他女儿给他动员我觉得也没有太多难度，因为72岁，那是inv(3)(q22.3q26.2),对老年的患者如果通过化疗或者维奈克拉，或者其他靶向药物很难实现比较长的生存，我觉得移植还是一个非常重要的出路，我觉得我们国内移植做的还不够充分，特别在老年病人，我觉得从医生观念也好到患者和家属的观念也好，还需要有更多的一些改变，但其实我觉得老年患者做起来难度没有想象中那么大，我们中心最大的单倍形是78岁，好像也还好，后面75岁，像我最近做的72岁，我们70岁、69、68都蛮多，整体我感觉还好，特别有老年人，移植前往往也不会像年轻人狠打很多次，有的时候反而很麻烦，像我们前面两个从外省过来出仓的病人，也是inv(3)(q22.3q26.2)，周转全国多个城市，半年的时间也没缓解，那种就其实不太有必要。我觉得这种病人看到以后一个半两个做移植最好，半年就没有意义了；有的时候，年轻人你希望让他获得更好的缓解质量，在担心他可能失去了最佳的移植时机，所以我觉得老年人还是第一要重视移植的可能性和可行性，第二个我想我们需要有临床实验来验证我们老年患者各种分解亚型、他的维持方案的可行性，NPM1可能是第一个会被突破的，维奈克拉我觉得非常好，当然同时也要注意FLT3、IDH1、IDH2抑制剂在这个领域和其他领域的贡献；那么此外我觉得可能我们需要有更多的临床大数据未来对老年人做出更多的分层，比如说，同样是老年AML患者，高危组都是RUNX1，ASXL1突变，患者已经高白了，FLT3有KNARS，患者增殖性图片也没有，细胞很低，他们接受相同治疗，后面的结局肯定是不一样的，所以我觉得这个领域确实抑制性很大，但我觉得移植要特别重视，中高危的病人本质上我觉得就是不可能通过化疗和一般的靶向治疗实现长期生存的。

讨论四

黄睿教授提问：您样本量估算的话，他主要研究终点是MRD阴性的缓解率，您是按照前期的数据58%对34%这么算出来的吗？那MRD阴性率是指缓解的时候的MRD阴性率还是最佳的MRD阴性率？它要多个、四个疗程，六个疗程以后才达到MRD阴性率。

文钦教授解答：我们是准备第一个疗程的时候，因为后续可能有些很随机的进入到了移植，有些进入到了强化巩固，你就没有办法去对比，所以我们就想做一个疗程之后的MRD，当时设计的时候是这么想的，那也想听听各位专家的意见，如果还有更好的建议我们也可以到后面去修订，因为入组就按照方案去入组，那后面我们还可以去修订我们的方案，我们是准备上一个疗程，而且MRD我们也查了一下，查阅了目前几乎所有AZA+VEN的方案，看了一下他们基本上是最高的，我们的算了是50%多，算下来就刚好一组要100多；

洪鸣教授发言：我觉得文教授设计也非常有意思，因为维奈克拉当时临床实验三个方案嘛，是DEC、AZA和Ara-c，当时结果出来之后小剂量Ara-c组似乎CR率和OS是不如其他的去甲基化药物的，没想到三药联合之后也取得了非常好的疗效，包括CR率虽然是初步的结果，但CR率是能达到87%的，对吧？我觉得初步的结果非常好，可能后续还要更多的病例来验证，包括之后的，就像文教授说的后面还有更多的病例验证，有了更多的病例积累之后，有分层分析，真正去寻找当中更获益的一些分子亚组之类的，我觉得前景还是非常好的。

余国攀教授提问：因为你在机制中也讲到协同作用，更多的从MCL-1的协同的抑制，我们知道AZA或者去甲基化药物的加入其实也有相同的作用，那我想的话那是不是两药的再联合和我们VEN的增加，是不是在MCL-1协同的抑制方面会有进一步的加深？你们有没有基础的一些数据，或者怎么样来这方面的做进一步的佐证。还有我也是期待后续你们的更大量的一些数据来探索，哪些病人能从中获益会更大一些？

文钦教授解答：那我们确实可以像洪教授他们学习，再去在基础上再去做一做，那对我们文章会更好一些，我想肯定有非常好的锦上添花的作用。

陈苏宁教授总结：谢谢余教授，也非常感谢文钦主任带来很好的设计，设计VIALE-A、VIALE-C的几个元素集中在一起，还是非常期待看到他的整体表现以及对哪些类型会带来更好的效果。

互动问答

问题一：VEN+DEC，国外大规模报道是有60%-70%的缓解率，这么好的缓解率和哪些因素有关？

陈苏宁教授解答：我们一组ELN高危组的病人接受维奈+DEC诱导，一个周期的复合CR率是78%吧，但里面的计算，它包括了MFS，有相当部分的病人治疗之后血液学恢复存在问题，但因为我们移植比较擅长，自己安排舱位，一点也没有压力，这种病人初步控制，后面巩固创造机会直接衔接移植，所以这个时间在缓解率计算方面，在不同的研究可能会有不同的一些点，这是很重要的问题，同时我自己理念特别对高危的病人做移植怎样能够让他们很安全的衔接到移植，移植过程当中、预处理当中，我觉得也是蛮重要的。如果有个患者一个周期没缓解，再来第二周期也没缓解，再来第三周期也没缓解，三个月下来没有严重的感染，我觉得是不正常的现象，是我的一些体会吧也不知道答的对不对

问题二：维奈克拉联合阿扎胞苷和联合地西他滨的疗效有没有差别？

陈苏宁教授解答：因为我自己用DEC用的也比较多，就我来回答吧，我自己体会，我也有相当部分病人用了AZA，我觉得虽然目前没有DEC和VEN联合机制的文献。AZA和VEN印象里水平那只medicine好像，但实际上我个人感觉AZA或者是DEC与维奈克拉组合，两者的疗效基本差不多，我觉得临床应该都是可以用的。可以根据病人的年龄，白细胞高低，他的导管有没有？我觉得这个来判断，当然AZA使用显然会更为方便，特别是在后面的维持治疗，我们甚至可以在日间病房来用。等到口服的AZA进来以后，那我觉得会更方便了。

总结环节

陈苏宁教授总结：我想非常感谢我们今天的四位讲者，确实给我们带来了国内的专家在我们fit AML领域非常好的一些探索。而且，这些探索也给我们展示了很多的可能性，从标准的7+3联合传统的HA是非常大的变化，我想会有很多的患者获益。但相信可能还远远不够，所以我们怎么样有各种各样的组合来服务于不同的病人，我们怎么样把些病人能够很精确的挑出来，我觉得还有很多路走，也包括我们刚才文钦主任做的研究，VEN+AZA再加上低剂量的Ara-c会有怎样的表现？我觉得都是未来一些很重要的问题，从化疗到kamefree，再到我们想要跟化疗的有期整合在一起的一部分病人，我想会产生更好的一些阶段性的效果。