“小三阳”患者怎样摆脱乙肝病魔？
2018-07-24 黄芬 中国医师论坛报
《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）指出，以下患者应用聚乙二醇干扰素(Peg IFN-α)可获得较高的疗效：①HBV DNA＜2×108 IU/ml；②高ALT 水平；③ 基因型为A 或B 型；④基线低HBsAg水平；⑤肝组织炎症坏死G2 以上；HBeAg 阴性慢乙肝患者还无有效的治疗前预测病毒学应答的因素。在有抗病毒指征的患者中，相对年轻的患者(包括青少年患者)、希望近年内生育的患者、期望短
《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）指出，以下患者应用聚乙二醇干扰素(Peg IFN-α)可获得较高的疗效：①HBV DNA＜2×108 IU/ml；②高ALT 水平；③ 基因型为A 或B 型；④基线低HBsAg水平；⑤肝组织炎症坏死G2 以上；HBeAg 阴性慢乙肝患者还无有效的治疗前预测病毒学应答的因素。在有抗病毒指征的患者中，相对年轻的患者(包括青少年患者)、希望近年内生育的患者、期望短期完成治疗的患者、初次接受抗病毒治疗的患者，可优先考虑Peg IFN-α治疗。基于指南的推荐，我们给一例年轻女性优势患者进行Peg IFN-α治疗，取得了理想结果。
Peg IFNα-2a治疗HbeAg阴性慢乙肝获得HBsAg血清转换病例分享
■ 性别：女
■ 年龄：30岁
■ 主诉：食欲不振7年。
■ 入院时间：2013年11月13日。
病史资料
患者2006年无诱因出现乏力，食欲不振。化验发现乙肝标志物阳性，ALT约80 U/L，HBV DNA阳性。予保肝降酶治疗2周，复查肝功正常。以后每年复查肝功均正常。
2013年11月13日 患者因再次出现乏力，食欲不振1周，于我院住院治疗。
家族史：患者叔叔患乙肝。
入院检查
查体未见明显异常体征。
入院化验乙肝标志物阳性，“小三阳”，HBsAg 1237.31 IU/ml；肝功能异常，ALT 23 1U/L，HBV DNA 1.34E6 IU/ml；基因型为C型。无合并甲、丙及戊肝病毒感染。
肝脏病理提示慢性肝炎，G2/S2。肝脏磁共振示脾大。
治疗方案
排除干扰素治疗禁忌证，于2013年11月22日开始应用聚乙二醇干扰素α-2a（Peg IFN-α-2a，派罗欣）180 μg每周一次皮下注射抗乙肝病毒治疗。
治疗过程
抗病毒治疗初患者曾出现肝功异常加重，ALT最高1008 U/L，TBil 28.5 μmol/L。
经辅助保肝治疗，肝功能好转。抗病毒治疗24周化验HBV DNA阴转，抗病毒治疗44周HBsAg转阴，并于HBsAg转阴后（2014年10月）每月注射乙肝疫苗，每次量20 μg，刺激抗-HBs生成，共注射半年。
干扰素总疗程60周。
HBsAb在治疗1个月后达116.7 mIU/ml，7个月后HBsAb＞1000 mIU/ml。
治疗期间血常规中白细胞（WBC）及中性粒细胞一过性略下降，无其他不良反应。
现停用干扰素3年余，近期来诊化验肝功正常，HBsAb＞1000 mIU/ml, HBeAb及HBcAb阳性，乙型肝炎病毒载量（罗氏检测）未检测到。
表 干扰素治疗及随访期间生化学，病毒学，血清学指标监测结果
讨论和小结
我国2015版乙肝指南对干扰素抗病毒治疗的适应证、基本治疗方案和疗程、疗效预测因素等等内容都一一进行了推荐。指南指出，在治疗过程中，HBeAg 阴性CHB 患者治疗过程中HBsAg 的下降、HBV DNA 水平是停药后持续病毒学应答的预测因素。如果经过12 周治疗后HBsAg 未下降且HBV DNA 较基线下降＜2 log10 IU/ml，应考虑停止PegIFN-α治疗。
目前认为，HBeAg阴性患者预测HBsAg消失更有临床价值，尽管HBeAg阴性患者的治疗终点尚未确定，但有认为是HBsAg消失。一项研究应用Peg IFN-α-2a治疗48例HBeAg阴性患者，仅在持续病毒学应答(SVR)患者中有HBsAg定量下降。治疗12周、24周、48周患者HBsAg定量分别下降(0.84-0．5)、(1.54-0．6)、(2.1士1.2)lg IU／ml。治疗12周和24周时血清HBsAg定量分别下降0.5和1 lgIU／ml的患者有较高的SVR预测率。12周阴性预测率为90%、阳性预测率为89%，24周阴性预测率为97%、阳性预测率为92%。
另一项对386例HBeAg阴性患者研究中，于治疗前、治疗结束(48周)、随访6个月(72周)分别定量检测血清HBsAg定量。Peg IFN-α-2a治疗或联合拉米夫定治疗患者的HBsAg定量明显下降，治疗结束时分别下降0.71和0.67 lg IU/ml，此时的HBsAg水平对治疗结束后6个月的HBV DNA小于400 copies/ml有预测作用。治疗结束时HBsAg定量小于10 IU/ml或治疗期间HBsAg定量下降大于1 lg IU/ml，与治疗后随访3年的持久HBsAg消失显著相关。但治疗结束时HBV DNA水平不是预测持续应答的指标。
本例患者为年轻女性，虽有乙肝家族史，但应用干扰素前基线ALT正常上限5倍，HBsAg＜1500 IU/ml，HBV DNA基线水平为1.34×106，为干扰素应用优势人群。应用Peg IFN-α治疗12周HBsAg和HBV DNA均有大幅降低，继续24周HBV DNA阴转，44周HBsAg转阴，后发生HBsAg血清转换。
现患者已停用干扰素3年余，肝功能正常，HBsAb＞1000 mIU/ml, 乙型肝炎病毒载量（罗氏检测）未检测到。获得理想治疗终点，临床治愈。
总之，PegIFN因其既具有抗病毒作用又具有免疫调节作用，能完成有限期治疗，对于基线优势人群无干扰素禁忌证，可首选聚乙二醇干扰素治疗，实现有限期治疗，甚至有望获得理想治疗终点及临床治愈。
专家简介
黄芬教授
学术兼职：《中国医科大学学报》特约审稿人，辽宁省及沈阳市医疗事故专家鉴定库成员。
临床特色：对各种原因肝病、传染病及感染性疾病的诊断及治疗具有丰富经验，尤其在慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎抗病毒治疗，重型肝炎及肝硬化并发自发性细菌性腹膜炎、肝性脑病及上消化道出血等重症病人的抢救，小儿常见传染病及发疹性疾病的临床诊治方面具有丰富的经验。
研究方向：慢性乙型肝炎及丙型肝炎抗病毒治疗。
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