专家论坛｜李敬东：肝门部胆管癌淋巴结转移和神经丛浸润特点及清扫要点

肝门部胆管癌（HCCA）于20世纪60年代由Klastkin提出，在胆管癌发病中占50%～70%^［1］，在胆道恶性肿瘤中最常见。因其起病隐匿，早期诊断较困难，肿瘤可沿“纵向”“横向”生长，易发生淋巴转移、神经丛侵犯、肝门部血管及肝实质受侵等。根治性切除仍是目前可能使患者获得长期生存的唯一治疗方案。HCCA在欧美地区发病率较低，但在东南亚地区有明显上升趋势^［2］。国内越来越多的胆道外科医师对HCCA的外科治疗进行了更深入的探索，2013年10月，《肝门部胆管癌诊断和治疗指南（2013版）》^［3］发布，形成了一个较明确的共识来指导该疾病的诊治。2019年11月，《腹腔镜肝门部胆管癌根治性切除操作流程专家建议》^［4］发布，进一步形成了腹腔镜下的规范操作流程。但针对淋巴结的清扫、神经丛廓清方面，尚存在一些争议。笔者就近年国内外外科治疗HCCA行淋巴结清扫、神经丛廓清的文献进行综述。

1、淋巴结转移特点及清扫要点

淋巴结转移是HCCA术后的独立危险因素，HCCA早期即可发生淋巴结转移，并且发生淋巴结转移的患者预后往往较差^［5］。肝门部淋巴结引流主要以沿动脉方向的“12a－8－9－16”和沿胆管方向的“12b－13a－16”两条路径为主，其次沿门静脉的“12p－14”路径也发挥一定作用^［6］。据Kitagawa等^［7］报道，HCCA发生淋巴结转移最常见的依次为胆总管旁淋巴结（42.7%）、门静脉周围淋巴结（30.9%）、肝总管淋巴结（27.3%）和胰十二指肠后淋巴结（14.5%）。无淋巴结转移的患者术后5年生存率高于有淋巴结转移的患者^［8］。Bagante等^［9］报道了437例HCCA患者，其中淋巴结阳性<3枚的患者预后显著高于≥3枚的患者。因此，美国癌症联合会（AJCC）第8版^［10］TNM分期在HCCA部分中，将胆总管和肝动脉、胰十二指肠前、胰十二指肠后及肠系膜上动脉周围淋巴结定义为区域淋巴结，其中N1为1～3个区域淋巴结转移，N2为4个以上区域淋巴结转移。该分期将既往的区域分站改为阳性淋巴结数量，更有助于术者精确分期、判断预后。根据日本JSBS分期^［11］，HCCA淋巴结分为区域淋巴结（N1、N2）和非区域淋巴结（N3）：N1包括12组淋巴结（12h肝门横沟内、12b胆道旁、12e胆囊管旁、12p门静脉后、12a肝固有动脉旁）；N2包括胰头后淋巴结（13a）和肝总动脉旁淋巴结（8a、8p）；N3包括腹主动脉旁淋巴结（16a1、a2、b1、b2）、腹腔干周围淋巴结（9组）、肠系膜上动脉根部淋巴结（14p、14d）、胰腺前淋巴结（17a、17b）和胰腺后下方淋巴结（13b）。

目前常规清扫的范围包括肝门区、肝十二指肠韧带、肝总动脉周围以及胰头后的淋巴结，即第8、12、13a组淋巴结，扩大清扫包括肠系膜上动脉（9组）、腹腔干（14组）周围的淋巴结等，是否清扫腹主动脉旁淋巴结（16组）尚存争议。应遵循公认的“en－bloc”切除和“no－touch”原则，即在肝门部胆管肿瘤R0切除的基础上，骨骼化清扫区域淋巴结，切除肝门部除肝动脉和门静脉以外的全部淋巴结、神经丛和结缔组织。

清扫入路一般为左侧或右侧入路。左侧入路：打开小网膜囊，由肝总动脉周围淋巴结（8a、8p）和腹腔干周围淋巴结开始清扫，悬吊肝总动脉、胃十二指肠动脉、离断胃右动脉后，骨骼化清扫肝十二指肠韧带淋巴结（12组），再到胰腺后上缘淋巴结（13a），必要时清扫腹主动脉旁淋巴结（16组）。右侧入路：由十二指肠侧腹膜开始采用Kocher手法，清扫胰腺后上缘淋巴结（13a）后立即送术中冰冻病理检查，若为阴性，则继续整块切除肝十二指肠韧带淋巴结（12h、e、b、a、p）及脂肪组织，再清扫肝总动脉周围淋巴结（8a、8p）和腹腔干周围淋巴结。

刘学青等^［12］报道了32例腹腔镜HCCA治疗病例，建议采用扩大淋巴结清扫，即8、9、12、13组淋巴结和14、16组淋巴结。张成武^［13］也施行扩大淋巴结清扫，主张以肝总动脉为导向，采用“自结缔组织中解剖血管”的理念实施包括8、9、12、13、16组区域淋巴结的扩大清扫，并认为30°的腹腔镜视角灵活多变，且通过其放大作用使淋巴结清扫简单易行。李德宇等^［14］则主张常规清扫8、9、12、13组的区域淋巴结，非常规清扫14、16组的淋巴结，若术前影像发现14、16组淋巴结转移，则不建议手术。有系列研究表明16组淋巴结的清扫无法提高患者生存率，日本名古屋大学Aoba等^［15］也主张非常规清扫该组淋巴结，而以活检为主，若阳性，则需慎重考虑能否施行根治性手术以及患者获益程度。黄鑫等^［16］主张首先做Kocher切口取16b1组淋巴结术中冰冻活检，若阳性，需根据手术难易程度及患者获益情况决定是否继续手术，且术后应追加化疗药物。既往少有淋巴结跳跃转移报道，仅Bagante等^［9］曾报道8、13组淋巴结转移而12组淋巴结未发生的病例，但这也提示扩大淋巴结清扫或许对获取更精确的阳性淋巴结有益。笔者认为，扩大淋巴结清扫或许不能改变患者预后，但对于患者精准分期和判断预后有积极作用，更有利于制订术后进一步治疗方案。

对于淋巴结清扫总数，已报道的研究差异较大。Kambakamba等^［17］的系统评价指出清扫7枚即可检出大部分阳性淋巴结，清扫15枚以上并不会增加阳性率；Ito等^［18］报道清扫总数≥11枚的患者术后生存高于清扫总数<11枚者，而Hakeem等^［19］报道淋巴结清扫≥20枚的患者预后不及<20枚者。笔者团队既往研究^［20］对手术治疗HCCA施行区域淋巴结清扫，清扫数量达（9.5±2.6）枚，但尚未得出清扫数量与患者预后相关性的结论。Mao等^［21］、Giuliante等^［22］采用淋巴结转移率（阳性淋巴结与清扫淋巴结的数量比值）来判断预后，但需清扫足够多数量的淋巴结才能有效获得准确的阳性淋巴结数量。AJCC第7版指南^［23］曾建议HCCA手术中清扫淋巴结15枚，但在第8版指南中取消了对淋巴结清扫总数的推荐意见，仅提出为准确评估淋巴结转移情况，应至少清扫6枚以上淋巴结。关于HCCA的淋巴结清扫总数尚未达成共识，通过淋巴结转移率判断预后难以推广，仍需大样本、长时间跨度的多中心研究来进一步评估。

2、神经丛浸润特点及清扫要点

神经周围浸润（PNI）也是HCCA转移、生长的重要方式之一。有文献^［24］报道胆道肿瘤发生PNI的概率为56.0%～88.0%。肝门部神经主要沿动脉走行分布，HCCA易发生神经侵犯，因此肝十二指肠韧带骨骼化清扫是必要的，尤其要注意动脉走行及变异情况^［25］。在骨骼化动脉时应特别注意，达到既显露出动脉外膜又完全剥离周围神经丛的程度。任伟强等^［26］对PNI的相关分子机制进行了综述，总结了M3毒蕈碱乙酰胆碱受体、趋化因子、神经生长因子－β、microRNA及lncRNA在HCCA周围神经侵袭中的作用，并认为上述分子在诊疗中可能成为新的分子靶点或诊断、预后的标志物。

3、小结

HCCA极易发生淋巴结转移和神经丛侵犯，且一旦发生，预后较差，但手术仍是可能延长患者生存时间的唯一手段。目前国内外关于淋巴结清扫，初步达成区域淋巴结清扫的一致意见，关于扩大清扫及清扫数量尚存争议。仍需要大范围的多中心临床研究予以论证。

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http://www.lcgdbzz.org/cn/article/doi/10.3969/j.issn.1001-5256.2023.09.004

引证本文

张立鑫, 朱建交, 杨刚, 等. 肝门部胆管癌淋巴结转移和神经丛浸润特点及清扫要点[J]. 临床肝胆病杂志, 2023, 39(9):2045-2048