原发性肺癌放射治疗的规范解读
2015-03-16 山东省肿瘤医院 于金明 医学论坛网
国家卫生和计划生育委员会(原卫生部)发布2011版《原发性肺癌诊疗规范》(以下简称《规范》)后，今年国家卫生和计划生育委员会组织专家首次对其进行修订，目前已发布2015版《规范》。在新版的诊疗规范中，放射治疗方面有哪些增改内容?我们特邀山东省肿瘤医院于金明院士作了详尽解读。再次强调多学科综合治疗与个体化治疗相结合的原则2015版《规范》中再次强调要综合分析患者病情，采取多学科综合治疗与个体化治
国家卫生和计划生育委员会(原卫生部)发布2011版《原发性肺癌诊疗规范》(以下简称《规范》)后，今年国家卫生和计划生育委员会组织专家首次对其进行修订，目前已发布2015版《规范》。在新版的诊疗规范中，放射治疗方面有哪些增改内容?我们特邀山东省肿瘤医院于金明院士作了详尽解读。
再次强调多学科综合治疗与个体化治疗相结合的原则
2015版《规范》中再次强调要综合分析患者病情，采取多学科综合治疗与个体化治疗相结合的原则，即根据患者的机体状况、肿瘤的病理组织学类型和分子分型、侵及范围和发展趋向采取多学科综合治疗的模式，有计划、合理地应用手术、化疗、放疗和分子靶向治疗等手段，以期达到最
大程度地延长患者的生存时间、提高生存率、控制肿瘤进展和改善患者生活质量的目的。
肺癌放射治疗包括根治性放疗、姑息放疗、辅助放疗和预防性放疗等。下面将就以下6个方面，对新版《规范》治疗原则与方法中的增改内容分别展开具体的阐述。
根治性放疗中首次明确推荐体部立体定向放疗(SBRT)用于Ⅰ期不能接受手术治疗的非小细胞肺癌(NSCLC)
新版《规范》中首次明确推荐体部立体定向放射治疗(SBRT)用于Ⅰ期不能接受手术治疗的NSCLC，分割原则应是大剂量、少分次、短疗程，分割方案可根据病灶部位、距离胸壁的距离等因素综合考虑，通常给予总的生物等效剂量≥100Gy。制订SBRT计划时，应充分考虑、谨慎评估危及器官组织如脊髓、食管、气管、心脏、胸壁及臂丛神经等的放疗耐受剂量。
根治性放疗适用于卡氏体能状态(KPS)评分≥70分，因各种原因不能手术的早期NSCLC、不可切除的局部晚期NSCLC和局限期小细胞肺癌(SCLC)。SBRT是在新的放疗技术平台下诞生的一项标志性放疗技术，本次新版《规范》首次明确的推荐是基于SBRT在早期肺癌的多项临床试验和长期临床实践中表现出的可媲美手术的效果：高疾病控制率和低毒副反应，并且疗程较常规放疗大大缩短，使患者负担减轻，意义重大。
姑息性放疗也可考虑采用SBRT技术争取获得潜在的根治效果
姑息性放疗适用于对晚期肺癌原发灶和转移灶的减症治疗和广泛期SCLC的胸部放疗。为了解决因原发灶或转移灶导致的局部压迫症状、骨转移导致的疼痛以及脑转移导致的神经症状，可考虑采用低分割照射技术，迅速缓解症状。
新版《规范》新增推荐当广泛转移的Ⅳ期NSCLC患者全身治疗获益明显时，可以考虑采用SBRT技术治疗残存的原发灶和(或)寡转移灶，争取获得潜在的根治效果。
本次新增的推荐内容是对晚期肺癌传统姑息性治疗模式的一次突破，即部分晚期患者可通过SBRT争取获得潜在的根治效果。数据显示，对于周围型肺癌，肿瘤直径<5cm的复发灶，再次SBRT是安全有效的;对于转移灶数目≤5个，临床上称为寡转移的晚期患者，全身治疗基础上加上局部放疗会有更佳的临床疗效，实施SBRT副作用小，疗效较佳。
辅助放疗适应证拓宽，地位巩固
辅助放疗除适用于术前放疗、术后切缘阳性(R1和R2)的患者外，新版《规范》还增加了“外科探查不够的患者或手术切缘近的患者”。
对于接受手术治疗的NSCLC患者，如果术后病理手术切缘阴性而纵隔淋巴结阳性(pN2期)，除常规辅助化疗外，建议加用术后放疗，采用先化疗后放疗的顺序。对于切缘阳性的pN2期肿瘤，如果患者身体许可，建议采用术后同步放化疗。对切缘阳性的患者，放疗应当尽早开始。
近年来，肺癌辅助放疗地位愈加巩固，不仅能够提高患者的肿瘤局部控制率，也能提高患者的生存率。
2014年公布的1项美国最大样本(N=4585例)的回顾分析显示，通过采取术后放疗，能够使ⅢA(N2)患者的5年生存率提高5%，中位生存时间延长4个月。
全脑预防性放疗适应证增加
对局限期SCLC患者，在胸内病灶经治疗达到完全缓解后加用预防性脑照射，对达到部分缓解的患者也推荐行预防性脑照射。对广泛期SCLC患者，在化疗有效的情况下，行预防性脑照射亦可降低SCLC脑转移发生的风险。
预防性脑照射推荐时间为所有化放疗结束后3周左右进行，之前应行增强脑磁共振成像检查以排除脑转移，建议全脑放疗剂量为25Gy，2周内分10次完成。
在2011版的《规范》当中，对局限期SCLC患者仅推荐在胸内病灶经治疗达到完全缓解后加用预防性脑照射，而新版《规范》新增了对达到部分缓解的患者也推荐行预防性脑照射。SCLC全脑预防照射的决定应当是医患双方充分讨论，根据每例患者的情况权衡利弊后确定。
推荐先进的放疗技术和靶区勾画方法
建议在采用三维适型放疗(3D-CRT)、调强放疗(IMRT)技术的基础上，增加图像引导放疗的技术。建议在具有优良的放射物理技术条件下，开展SBRT。
对于放疗靶区的勾画，新版《规范》首次推荐应用增强CT定位或正电子发射体层摄影(PET)-CT定位，参考PET-CT的肿瘤生物影像，在增强CT定位影像中勾画肿瘤放疗靶区。
鉴于图像引导放疗和PET-CT定位、勾画靶区等新技术的日益普及，并显示出高效低毒的优势，新版《规范》增加了对该部分的推荐内容。推荐既是基于国内外循证医学证据的客观选择，也是对目前我国放疗领域人员、设备和技术水平的肯定，以及对未来发展方向的引领。我们现在不仅应该快速学习消化国际放疗新技术，还应在一些较大规模的放疗中心，积极探索放疗新技术，为国际放疗技术的进步作出我国学者应有贡献。
规范同步放化疗方案选择，注重医患沟通和毒性规避
NSCLC：对不能手术的ⅢA及ⅢB期患者，2011版《规范》建议同步放化疗方案为EP方案(依托泊苷联合顺铂)和含紫杉类方案的基础上，增加了NP方案(长春瑞滨联合顺铂)。如果患者不能耐受，可以行序贯化放疗。
SCLC：对局限期患者建议初始治疗就行同步化放疗或先行2个周期诱导化疗后行同步化放疗。如果病情允许，局限期SCLC的放射治疗应当尽早开始，可以考虑与第1或第2个周期化疗同步进行。如果病灶巨大，放射治疗导致肺损伤的风险过高的话，也可以考虑在第3个周期化疗时同步放疗。
新版《规范》进一步细化和规范了同步放化疗方案选择，要求在充分考虑肿瘤病情、患者治疗反应和身体条件的基础上作出推荐;同时还特别强调医患沟通和损伤规避，尊重患者的知情权和选择权，在追求最佳疗效的同时注重提高患者的生活质量，降低毒副反应。这些推荐的背后是治疗理念和人文精神的进步，也是对新时代患者诉求提升的主动回应，它正在引领我们逐步从生物医学模式向生物-心理-社会医学模式转变。
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